Боковой амиотрофический склероз

Боковой амиотрофический склероз (БАС, также известный как болезнь Шарко, болезнь Лу Герига) — это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, при котором избирательно поражаются двигательные нейроны (мотонейроны) головного и спинного мозга. Заболевание приводит к неуклонному нарастанию мышечной слабости, атрофии мышц, параличам и, в конечном итоге, к летальному исходу из-за дыхательной недостаточности. БАС является наиболее распространённым заболеванием среди группы нарушений, известных как болезни двигательного нейрона.

История изучения

Первое клиническое описание заболевания было сделано в 1869 году французским неврологом Жаном-Мартеном Шарко. Он подробно описал характерное сочетание спастического паралича (поражение верхнего мотонейрона) и мышечной атрофии (поражение нижнего мотонейрона) у пациентов. В честь него заболевание получило одно из своих названий — болезнь Шарко.

В англоязычных странах, особенно в США, заболевание широко известно как болезнь Лу Герига — по имени знаменитого бейсболиста, у которого был диагностирован БАС в 1939 году. Диагноз привлёк широкое общественное внимание к болезни.

Значительный прогресс в понимании механизмов заболевания произошёл в конце XX — начале XXI века. В 1993 году была обнаружена связь между мутациями в гене супероксиддисмутазы-1 (SOD1) и развитием наследственных форм БАС. Это открытие стимулировало создание первых трансгенных животных моделей и разработку таргетных терапевтических подходов.

Эпидемиология

БАС является относительно редким заболеванием. Средняя заболеваемость в мире составляет 1–2 случая на 100 000 человек в год. Распространённость — около 4–6 случаев на 100 000 населения. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение примерно 1,5:1). Средний возраст начала симптомов — 55–65 лет, хотя описаны случаи заболевания как в молодом возрасте (20–30 лет), так и у лиц старше 80 лет.

Считается, что риск развития БАС в течение жизни составляет примерно 1:400 для мужчин и 1:500 для женщин.

Этиология и патогенез

Точная причина возникновения БАС остаётся неизвестной. В зависимости от этиологии выделяют две основные формы заболевания:

Спорадический БАС

Составляет около 90–95% всех случаев. Причина его развития не установлена. Предполагается многофакторная природа, включающая комбинацию генетической предрасположенности и воздействия факторов окружающей среды. Среди возможных триггеров рассматриваются:

• Вирусные инфекции: роль энтеровирусов, ретровирусов.
• Токсические воздействия: воздействие тяжёлых металлов (свинец, ртуть), пестицидов.
• Травмы: повторные черепно-мозговые травмы (особенно у спортсменов и военных).
• Физические нагрузки: интенсивные спортивные нагрузки у профессиональных спортсменов.

Семейный (наследственный) БАС

Составляет 5–10% случаев. Заболевание наследуется преимущественно по аутосомно-доминантному типу. На сегодняшний день идентифицировано более 40 генов, мутации в которых связаны с развитием БАС. Наиболее значимые из них:

• C9orf72: наиболее частая причина как семейного, так и спорадического БАС в европейских популяциях. Мутация представляет собой гексануклеотидную экспансию (повтор последовательности GGGGCC).
• SOD1: вторая по частоте причина. Мутации в этом гене приводят к токсическому действию мутантного белка на мотонейроны.
• TARDBP: кодирует белок TDP-43, который обнаруживается в патологических включениях в мотонейронах при большинстве случаев БАС.
• FUS: мутации в этом гене также приводят к образованию патологических агрегатов белка.

Патогенез

Основные механизмы гибели мотонейронов при БАС включают:

• Эксайтотоксичность: избыточное возбуждение нейронов глутаматом, что приводит к их гибели.
• Окислительный стресс: накопление активных форм кислорода, повреждающих клетки.
• Агрегация белков: образование нерастворимых белковых комплексов (TDP-43, FUS, SOD1) внутри нейронов.
• Нарушение работы митохондрий: дефекты энергетического обмена и апоптоза.
• Воспаление: активация микроглии и астроцитов, которые выделяют токсичные вещества.
• Нарушение аксонального транспорта: затруднение перемещения веществ по отросткам нейронов.

Клиническая картина

Заболевание характеризуется одновременным или последовательным поражением верхних и нижних мотонейронов.

Поражение верхнего мотонейрона

Проявляется:

• Спастичностью (повышением мышечного тонуса).
• Гиперрефлексией (усилением сухожильных рефлексов).
• Появлением патологических рефлексов (рефлекс Бабинского, клонус стопы).
• Псевдобульбарным синдромом (насильственный смех или плач, дизартрия).

Поражение нижнего мотонейрона

Проявляется:

• Мышечной слабостью (парезом).
• Мышечной атрофией (истощением мышц).
• Фасцикуляциями (видимыми непроизвольными сокращениями отдельных мышечных волокон).
• Снижением или исчезновением сухожильных рефлексов.
• Гипотонией (снижением мышечного тонуса).

Формы начала заболевания

В зависимости от того, какие группы мышц поражаются первыми, выделяют несколько форм:

• Бульбарная форма (около 25% случаев): начинается с нарушения речи (дизартрия), глотания (дисфагия) и попёрхивания. Быстро прогрессирует, прогноз наиболее неблагоприятный.
• Цервикальная форма (около 40% случаев): начинается со слабости и атрофии мышц кистей и предплечий. Пациенту становится трудно выполнять мелкие движения (застёгивать пуговицы, писать).
• Люмбосакральная форма (около 35% случаев): начинается со слабости в мышцах ног. Появляется «шлёпающая» походка (степпаж), пациент спотыкается, ему трудно подниматься по лестнице.
• Диффузная форма: начало с одновременного поражения нескольких групп мышц.

Прогрессирование заболевания

Симптомы неуклонно нарастают. Слабость распространяется на всё новые группы мышц. Через 2–5 лет от начала заболевания у большинства пациентов развивается дыхательная недостаточность из-за паралича диафрагмы и межрёберных мышц. Именно дыхательная недостаточность является основной причиной смерти при БАС. У некоторых пациентов могут сохраняться когнитивные функции, однако у 15–20% развивается лобно-височная деменция. Сенсорная сфера (чувствительность) и функции тазовых органов (мочеиспускание, дефекация) обычно остаются сохранными.

Диагностика

Специфических лабораторных или инструментальных тестов для подтверждения БАС не существует. Диагноз ставится на основании клинической картины и исключения других заболеваний, которые могут вызывать схожие симптомы.

Диагностические критерии (критерии Эль-Эскориала)

Для постановки диагноза необходимо наличие признаков поражения как верхнего, так и нижнего мотонейрона, а также прогрессирование симптомов. Выделяют несколько уровней достоверности: определённый, вероятный, возможный.

Методы обследования

• Электромиография (ЭМГ): основной инструментальный метод. Выявляет признаки денервации мышц (фибрилляции, фасцикуляции, положительные острые волны) даже в клинически сохранных мышцах, что подтверждает системный характер поражения.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): позволяет исключить другие причины (опухоли, инсульты, рассеянный склероз) и может выявить признаки поражения кортикоспинального тракта.
• Лабораторные анализы: общий и биохимический анализ крови, анализ спинномозговой жидкости. Используются для исключения инфекционных, воспалительных или метаболических заболеваний.
• Генетическое тестирование: проводится для выявления наследственных форм БАС, особенно при наличии семейного анамнеза.

Лечение

На сегодняшний день не существует лечения, способного остановить или обратить вспять течение БАС. Терапия направлена на замедление прогрессирования заболевания и облегчение симптомов.

Патогенетическая терапия

• Рилузол: единственный препарат, одобренный для лечения БАС. Он снижает высвобождение глутамата, уменьшая эксайтотоксичность. Клинические исследования показали, что рилузол продлевает жизнь пациентов в среднем на 2–3 месяца.
• Эдаравон: антиоксидантный препарат, одобренный в некоторых странах (Япония, США) для лечения БАС. Способен замедлять снижение двигательных функций на ранних стадиях заболевания.

Симптоматическая терапия

Направлена на поддержание качества жизни и включает:

• Купирование спастичности: миорелаксанты (баклофен, тизанидин).
• Борьба с саливацией (слюнотечением): антихолинергические препараты, инъекции ботулотоксина в слюнные железы.
• Коррекция псевдобульбарных расстройств: антидепрессанты (амитриптилин, СИОЗС).
• Обезболивание: нестероидные противовоспалительные препараты, опиоиды (на поздних стадиях).
• Респираторная поддержка: неинвазивная вентиляция лёгких (NIV) — основной метод продления жизни и улучшения её качества. При прогрессировании дыхательной недостаточности может потребоваться трахеостомия и перевод на аппарат ИВЛ.

Поддерживающая терапия и реабилитация

• Физиотерапия: упражнения для поддержания мышечной силы и подвижности суставов, предотвращения контрактур.
• Эрготерапия: подбор вспомогательных средств (трости, ходунки, инвалидные коляски, специальные приспособления для еды и письма).
• Логопедия: работа с речевыми нарушениями, обучение методам альтернативной коммуникации (коммуникаторы, планшеты).
• Диетология: коррекция питания при нарушении глотания, переход на мягкую и жидкую пищу, при необходимости — установка гастростомы для энтерального питания.
• Психологическая поддержка: помощь пациенту и его семье в принятии диагноза и адаптации к прогрессирующей инвалидности.

Прогноз

Прогноз при БАС неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни от момента постановки диагноза составляет 3–5 лет. Около 10–20% пациентов живут более 10 лет. Наиболее неблагоприятный прогноз — при бульбарной форме начала, а также у пациентов пожилого возраста. Основная причина смерти — дыхательная недостаточность. Известны случаи длительного выживания (например, физик Стивен Хокинг, живший с БАС более 50 лет), но они являются исключением.

Известные личности с БАС

• Стивен Хокинг (1942–2018) — британский физик-теоретик, прожил с заболеванием более 50 лет.
• Лу Гериг (1903–1941) — американский бейсболист.
• Джейсон Беккер (род. 1969) — американский гитарист-виртуоз.
• Сэм Шепард (1943–2017) — американский драматург и актёр.

Источники

• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), код G12.2.
• Клинические рекомендации «Боковой амиотрофический склероз» (Россия, 2020).
• Kiernan, M. C., et al. (2011). Amyotrophic lateral sclerosis. The Lancet, 377(9769), 942–955.
• Brown, R. H., & Al-Chalabi, A. (2017). Amyotrophic Lateral Sclerosis. New England Journal of Medicine, 377(2), 162–172.
• Hardiman, O., et al. (2017). Amyotrophic lateral sclerosis. Nature Reviews Disease Primers, 3, 17071.