Болезнь Крона

Болезнь Крона — это хроническое, рецидивирующее воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неизвестной этиологии, характеризующееся трансмуральным (проникающим через все слои стенки) сегментарным воспалением с образованием гранулём, фистул и стенозов. Относится к группе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) наряду с язвенным колитом. В отличие от последнего, может поражать любой отдел ЖКТ — от полости рта до анального канала, но наиболее часто локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки и в толстой кишке.

История

Первые описания клинической картины заболевания, предположительно соответствующей болезни Крона, встречаются в медицинской литературе XVII–XVIII веков. В 1761 году итальянский анатом Джованни Баттиста Морганьи описал случай воспаления подвздошной и толстой кишки с образованием свищей. Однако выделением в самостоятельную нозологию болезнь обязана американскому гастроэнтерологу Баррилу Бернарду Крону (Burrill Bernard Crohn). В 1932 году совместно с коллегами Леоном Гинзбургом и Гордоном Оппенгеймером он опубликовал работу «Регионарный илеит: патологическая и клиническая сущность», в которой описал 14 случаев воспаления терминального отдела подвздошной кишки. Первоначальное название «регионарный илеит» впоследствии было заменено на «болезнь Крона» (по предложению врачей из клиники Маунт-Синай) по мере выявления случаев поражения других отделов ЖКТ. В 1960-х годах были детально описаны гистологические признаки (гранулёмы), разработаны первые классификации и начаты систематические клинические исследования.

Этиология и патогенез

Точная причина болезни Крона остаётся неизвестной. В настоящее время рассматривается мультифакторная модель, включающая:

• Генетическую предрасположенность. Идентифицировано более 200 генов, ассоциированных с болезнью Крона (например, NOD2/CARD15, ATG16L1, IRGM, IL23R). Носительство вариантов этих генов нарушает распознавание бактериальных компонентов, аутофагию и регуляцию иммунного ответа.
• Дисрегуляцию иммунного ответа на кишечную микробиоту. Считается, что у генетически предрасположенных лиц дефектный врождённый иммунитет приводит к неадекватному Th1- и Th17-опосредованному воспалительному ответу на комменсальные бактерии.
• Факторы окружающей среды. Курение является наиболее значимым модифицируемым фактором риска, ухудшающим течение заболевания. Ассоциации с диетой (высокое потребление рафинированных сахаров, низкое — клетчатки), антибиотиками в детстве, аппендэктомией — обсуждаются.
• Дисбиоз кишечной микробиоты. Снижение разнообразия микробиоты, уменьшение содержания Faecalibacterium prausnitzii и увеличение патогенных штаммов Escherichia coli.

Воспаление при болезни Крона носит трансмуральный характер — захватывает слизистую, подслизистую, мышечную и серозную оболочки, что объясняет частое образование свищей и стриктур. Гистологическим признаком являются неказеозные эпителиоидно-клеточные гранулёмы (гранитёмы без некроза), которые обнаруживаются в биоптатах примерно у 50% пациентов.

Эпидемиология

Болезнь Крона встречается во всех регионах мира, но наиболее высокая заболеваемость отмечается в Северной Америке (10–30 случаев на 100 000 населения в год), Западной и Северной Европе (5–20 на 100 000). В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости в ранее «низкоэндемичных» регионах (Азия, Южная Америка). В России точные данные ограничены, но распространённость оценивается примерно в 5–10 на 100 000 населения. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но пик дебюта приходится на 15–30 лет и второй — на 60–80 лет. Соотношение полов примерно равное или с небольшим преобладанием женщин.

Классификация

Классификация болезни Крона традиционно строится по нескольким параметрам:

• По локализации (Монреальская классификация, 2005):
• L1 — терминальный илеит;
• L2 — колит;
• L3 — илеоколит;
• L4 — изолированное поражение верхних отделов ЖКТ (проксимальнее терминальной подвздошной кишки; этот код добавляется к L1–L3 при наличии).

• По фенотипу (Монреальская классификация):
• B1 — нестенозирующий, непенетрирующий (воспалительный);
• B2 — стенозирующий (образование сужений);
• B3 — пенетрирующий (образование свищей);
• p — перианальные свищи (добавляется к B1–B3).

• По степени активности (индексы CDAI — Crohn’s Disease Activity Index, шкала Харви-Брэдшоу): ремиссия, лёгкая, средней тяжести, тяжёлая.

• По характеру течения: нерецидивирующее, рецидивирующее (с обострениями), первично-хроническое непрерывное.

Клиническая картина

Симптоматика болезни Крона разнообразна и зависит от локализации, активности и длительности заболевания. Основные проявления:

• Абдоминальные боли — наиболее частый симптом, обычно в правой подвздошной области (при илеите), может быть схваткообразным, усиливаться после еды.
• Диарея — нередко до 5–10 раз в сутки, водянистая или кашицеобразная, может содержать слизь, реже кровь (более характерна для колита).
• Потеря массы тела — вследствие мальабсорбции, снижения аппетита, диареи.
• Утомляемость, лихорадка — проявления системного воспаления.
• Перианальные поражения — кожные свищи, анальные трещины, парапроктит, абсцессы; встречаются у 30–50% пациентов.
• Внекишечные проявления (до 25% пациентов): артриты (периферические и аксиальные — сакроилеит, анкилозирующий спондилит), увеит, эписклерит, афтозный стоматит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, анемия (железодефицитная, В12-дефицитная при поражении терминального отдела подвздошной кишки), нефролитиаз, желчнокаменная болезнь.

При стенозирующем фенотипе возможна клиника кишечной непроходимости (вздутие, рвота, боли). Пенетрирующий фенотип проявляется внутрибрюшными абсцессами, фистулами (энтеро-энтеральными, энтеровезикальными, энтерокожными).

Диагностика

Диагноз болезни Крона устанавливается на основании комплекса клинических, лабораторных, инструментальных и гистологических данных.

• Лабораторные исследования: общий анализ крови (анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз), повышение С-реактивного белка, СОЭ, снижение альбумина; кал на кальпротектин и лактоферрин (маркёры кишечного воспаления), посев кала для исключения инфекционных причин.
• Эндоскопия: илеоколоноскопия с биопсией — «золотой стандарт» диагностики; характерны «афтозные» язвы, «булыжная мостовая» слизистой (глубокие язвы-трещины), сегментарное поражение, свищи. При подозрении на поражение верхних отделов — эзофагогастродуоденоскопия, при поражении тонкой кишки — капсульная эндоскопия или энтероскопия с баллонным расширением.
• Лучевые методы: компьютерная томография (КТ) с контрастированием или КТ-энтерография, магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием или МР-энтерография — для оценки стенок, выявления стриктур, свищей, абсцессов.
• Гистологическое исследование: выявление трансмурального воспаления, фиссурных язв, неказеозных гранулём.

Дифференциальную диагностику проводят с язвенным колитом, инфекционными колитами (иерсиниоз, сальмонеллёз, туберкулёз кишечника), ишемическим колитом, болезнью Бехчета, раком толстой кишки.

Лечение

Современное лечение болезни Крона направлено на достижение и поддержание клинической и эндоскопической ремиссии, предотвращение осложнений, улучшение качества жизни.

Медикаментозная терапия

• Лёгкая и умеренная активность:
• 5-аминосалицилаты (месалазин, сульфасалазин) — ограниченная эффективность при болезни Крона, могут применяться при колите;
• будесонид (топический кортикостероид с низкой системной биодоступностью) — при илеите и илеоколите;
• системные кортикостероиды (преднизолон) — для купирования обострений, но не для поддержания ремиссии из-за побочных эффектов;
• антибиотики (метронидазол, ципрофлоксацин) — при перианальных свищах и абсцессах.

• Среднетяжёлая и тяжёлая активность, резистентность к стероидам:
• иммуносупрессоры: азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат — как стероид-сберегающая терапия и поддержание ремиссии;
• генно-инженерные биологические препараты (анти-ФНО-альфа): инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол; эффективны при свищевой форме; при непереносимости или потере ответа — ведолизумаб (анти-интегрин), устекинумаб (анти-IL-12/23), рисанкизумаб (анти-IL-23).

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано при:

• стриктурах с клиникой кишечной непроходимости (стрктуропластика или резекция);
• внутрибрюшных абсцессах (дренирование+резекция);
• развитии свищей, не поддающихся консервативной терапии;
• перфорации кишечника, массивном кровотечении;
• токсическом мегаоклоне;
• неэффективности полной медикаментозной терапии.

Частота хирургических вмешательств у больных болезнью Крона в течение жизни высока (до 70–80% при длительном наблюдении), и после первой операции высок риск рецидива (около 50% за 5 лет).

Поддерживающая терапия и образ жизни

• Отказ от курения — доказанно улучшает прогноз.
• Диета: в период обострения — исключение продуктов, раздражающих кишечник (клетчатка, жирная, острая пища), при стенозах — мягкая пища. В ремиссии — сбалансированное питание. При В12-дефиците — заместительная терапия.
• Коррекция остеопороза (кальций, витамин D, бисфосфонаты) на фоне длительной стероидной терапии.
• Психологическая поддержка, лечение депрессии и тревоги, часто сопутствующих хроническому заболеванию.

Прогноз и осложнения

Болезнь Крона — хроническое заболевание с волнообразным течением, которое требует пожизненного наблюдения и лечения. Полное излечение невозможно; цель — достижение стойкой ремиссии. При адекватной терапии большинство пациентов сохраняют трудоспособность и качество жизни.

• Осложнения: кишечная непроходимость (стриктуры), свищи, абсцессы, перфорация, массивное кровотечение, токсический мегаоколон (редко). Длительное активное воспаление повышает риск колоректального рака (особенно при длительном колите с поражением толстой кишки). Требуются регулярные скрининговые колоноскопии.
• Летальность несколько выше, чем в общей популяции, во многом из-за инфекционных осложнений, хирургических вмешательств и случаев колоректального рака.

Интересные факты

• Известные люди, страдавшие болезнью Крона: президент США Дуайт Эйзенхауэр (по некоторым данным), актёр Джеймс Фоули, певица Эминем (подтверждено в 2011 году).
• Термин «регионарный илеит», введённый Кроном, длительное время использовался в литературе. Лишь в 1973 году ВОЗ официально приняла название «болезнь Крона».
• Существуют редкие формы исключительно перианальной болезни Крона без поражения кишечника.

Источники

• Crohn BB, Ginzburg L, Oppenheimer GD. Regional ileitis: a pathologic and clinical entity. JAMA. 1932;99(16):1323–1329.
• Podolsky DK. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med. 2002;347(6):417–429.
• Baumgart DC, Sandborn WJ. Crohn’s disease. Lancet. 2012;380(9853):1590–1605.
• Van Assche G, Dignass A, Panes J, et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Definitions and diagnosis. J Crohns Colitis. 2010;4(1):7–27.
• Клинические рекомендации «Болезнь Крона» (Российская ассоциация колопроктологов, 2020).