Экзофтальм

Экзофтальм — это смещение глазного яблока кпереди (вперёд), при котором оно выступает из глазницы. В норме глазное яблоко расположено в костной впадине черепа — глазнице, и его передняя часть не выходит за пределы костного края. При экзофтальме это равновесие нарушается, что приводит к заметному выпячиванию глаза (одного или обоих). Состояние является симптомом различных заболеваний, чаще всего связанных с патологией щитовидной железы, травмами или опухолевыми процессами в глазнице. В Международной классификации болезней (МКБ-10) экзофтальм кодируется в рубрике H05.2.

Этиология и патогенез

Экзофтальм развивается, когда объём содержимого глазницы увеличивается, либо когда уменьшается объём самой костной полости (например, при переломах). Основные причины можно разделить на несколько групп.

Эндокринные причины

Наиболее частая причина экзофтальма — эндокринная офтальмопатия (ЭОП), также известная как болезнь Грейвса или базедова болезнь. Это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует ткани глазницы, особенно экстраокулярные мышцы и жировую клетчатку. В результате развивается воспаление, отёк и разрастание (пролиферация) соединительной ткани, что увеличивает объём ретробульбарного пространства (пространства позади глазного яблока) и выталкивает глаз вперёд. ЭОП часто связана с гипертиреозом (повышенной функцией щитовидной железы), но может возникать и при нормальном или даже пониженном уровне тиреоидных гормонов.

Воспалительные и инфекционные причины

• Целлюлит глазницы — острое гнойное воспаление жировой клетчатки глазницы, часто возникающее как осложнение синусита (воспаления околоносовых пазух). Сопровождается резким отёком, болью, лихорадкой.
• Псевдотумор глазницы — идиопатическое воспалительное заболевание, при котором в глазнице образуется инфильтрат (скопление клеток воспаления), имитирующий опухоль.
• Гранулематозные заболевания (например, саркоидоз, гранулематоз Вегенера — признан в РФ редким заболеванием, не запрещён).

Опухолевые причины

• Доброкачественные опухоли: гемангиомы, менингиомы, остеомы, кисты.
• Злокачественные опухоли: рак слёзной железы, саркомы, метастазы рака других локализаций (например, рак молочной железы, лёгкого).
• Опухоли гипофиза (например, пролактинома) могут вызывать акромегалию, которая также приводит к изменениям костей черепа и экзофтальму.

Травматические причины

• Переломы стенок глазницы (особенно «взрывной» перелом нижней стенки) могут приводить к смещению глазного яблока, а также к образованию гематомы, которая увеличивает объём глазницы.
• Ретробульбарная гематома — скопление крови позади глаза, возникающее при травме или после операций.

Сосудистые причины

• Варикозное расширение вен глазницы — при наклоне головы вниз или натуживании вены переполняются кровью, вызывая временное выпячивание глаза.
• Каротидно-кавернозное соустье — патологическое соединение между сонной артерией и пещеристым синусом, приводящее к пульсирующему экзофтальму.

Классификация

Экзофтальм классифицируют по нескольким признакам.

По стороне поражения

• Односторонний — поражается один глаз. Чаще указывает на локальные процессы: опухоль, травму, воспаление.
• Двусторонний — поражаются оба глаза. Характерен для эндокринной офтальмопатии, системных заболеваний.

По течению

• Острый — развивается в течение нескольких часов или дней. Типичен для травм, гематом, целлюлита глазницы.
• Хронический — прогрессирует медленно, в течение месяцев или лет. Характерен для опухолей, эндокринной офтальмопатии.

По степени выраженности

Степень экзофтальма оценивается с помощью экзофтальмометра (прибора Гертеля). Нормальные значения выстояния глазного яблока варьируются в зависимости от расы и возраста, но в среднем составляют 12–20 мм. Разница между глазами в норме не должна превышать 2 мм. Выделяют:

• Лёгкий — выстояние на 2–3 мм выше нормы.
• Умеренный — на 4–6 мм выше нормы.
• Выраженный — более 7 мм выше нормы.

По патофизиологии

• Истинный — обусловлен увеличением объёма содержимого глазницы (опухоль, воспаление, отёк).
• Ложный (псевдоэкзофтальм) — возникает при односторонней миопии высокой степени (близорукости), когда глазное яблоко само по себе увеличено в размере, или при ретракции (стягивании) века, когда глаз кажется выпученным, но его положение в глазнице нормальное.

Клиническая картина

Основной симптом — видимое выпячивание глаза. Однако экзофтальм редко бывает изолированным. Сопутствующие проявления зависят от причины.

Симптомы, связанные с эндокринной офтальмопатией

• Ретракция века — верхнее веко подтянуто вверх, что создаёт «белую полоску» склеры над радужкой (симптом Дальримпля).
• Отёк век и периорбитальной области.
• Ограничение подвижности глаз (особенно вверх и в стороны), диплопия (двоение).
• Сухость, покраснение, чувство песка в глазах из-за неполного смыкания век.
• Компрессионная оптическая нейропатия — сдавление зрительного нерва, ведущее к снижению зрения, выпадению полей зрения.

Симптомы при опухолях и воспалениях

• Боль (особенно при целлюлите, псевдотуморе).
• Смещение глазного яблока не только вперёд, но и в сторону (латерально, медиально, вверх или вниз).
• Отёк и гиперемия (покраснение) конъюнктивы и век.
• Лихорадка (при инфекционных процессах).

Симптомы при сосудистых нарушениях

• Пульсирующий экзофтальм — глазное яблоко пульсирует синхронно с пульсом (характерно для каротидно-кавернозного соустья).
• Шум в голове (слышимый самим пациентом или при аускультации).
• Расширение вен на конъюнктиве («голова медузы»).

Диагностика

Диагностика направлена на выявление причины экзофтальма и оценку его тяжести.

Физикальное обследование

• Экзофтальмометрия — измерение выстояния глазного яблока с помощью прибора Гертеля. Проводится в положении сидя, с фиксацией взгляда на определённой точке.
• Оценка подвижности глаз (взгляд вверх, вниз, в стороны).
• Офтальмоскопия — осмотр глазного дна для выявления признаков сдавления зрительного нерва (отёк диска зрительного нерва, атрофия).
• Пальпация глазницы (осторожно, при подозрении на опухоль).

Инструментальные методы

• Компьютерная томография (КТ) глазниц — «золотой стандарт» для визуализации костных структур, выявления опухолей, переломов, гематом. Позволяет точно измерить объём ретробульбарного пространства.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) глазниц — лучше визуализирует мягкие ткани (мышцы, нервы, жировую клетчатку). Незаменима при подозрении на воспалительные заболевания, псевдотумор, сосудистые мальформации.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) глазницы — используется для оценки толщины экстраокулярных мышц, выявления кист и гематом.
• Ангиография — при подозрении на каротидно-кавернозное соустье.

Лабораторные исследования

• Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4) — для исключения или подтверждения тиреоидной патологии.
• Антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) — маркер эндокринной офтальмопатии.
• Общий анализ крови, С-реактивный белок (СРБ) — при подозрении на воспаление или инфекцию.

Лечение

Лечение экзофтальма направлено на устранение его причины и предотвращение осложнений.

Консервативное лечение

• При эндокринной офтальмопатии: нормализация функции щитовидной железы (тиреостатики, радиоактивный йод, тиреоидэктомия). В активной фазе воспаления применяют глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон) в высоких дозах, а также иммуносупрессанты (циклоспорин, ритуксимаб). При отёке — диуретики.
• При целлюлите глазницы: внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды), дренирование гнойника.
• При псевдотуморе: глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты.

Хирургическое лечение

• Орбитотомия — вскрытие глазницы для удаления опухоли, гематомы, абсцесса.
• Декомпрессия глазницы — удаление части костных стенок глазницы (чаще медиальной или нижней) для увеличения объёма полости. Показана при выраженном экзофтальме, угрожающем зрению, или при косметических дефектах.
• Коррекция ретракции века — пластика век для восстановления нормального смыкания.
• Эмболизация — при каротидно-кавернозном соустье (введение эмболизирующих веществ в сосуды).

Лучевая терапия

• Рентгенотерапия глазницы — применяется при активной эндокринной офтальмопатии для подавления воспаления, когда медикаментозная терапия неэффективна.

Прогноз и осложнения

Прогноз зависит от причины и своевременности лечения. При эндокринной офтальмопатии у 60–70% пациентов наблюдается спонтанная ремиссия, но у части больных заболевание прогрессирует. Без лечения экзофтальм может привести к необратимым осложнениям:

• Компрессионная оптическая нейропатия — необратимое снижение зрения вплоть до слепоты.
• Кератопатия — из-за неполного смыкания век роговица пересыхает, изъязвляется, что может привести к перфорации и потере глаза.
• Диплопия — постоянное двоение, которое трудно поддаётся коррекции.
• Косметический дефект — значительное выпячивание глаз может вызывать психологический дискомфорт.

Профилактика

Специфической профилактики экзофтальма нет. Рекомендуется своевременное лечение заболеваний щитовидной железы, избегание травм головы, контроль артериального давления (для предотвращения сосудистых осложнений). При появлении первых признаков выпячивания глаза, особенно в сочетании с болью, двоением или снижением зрения, необходимо немедленно обратиться к офтальмологу.

Источники

1. Клинические рекомендации «Эндокринная офтальмопатия» (Российское общество офтальмологов, 2021).
2. Аветисов С.Э., Егоров Е.А., Мошетова Л.К. и др. Офтальмология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология. — М.: Медицина, 2002.
4. Rootman J. Diseases of the Orbit: A Multidisciplinary Approach. — 2nd ed. — Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
5. Wiersinga W.M., Kahaly G.J. Graves’ Orbitopathy: A Multidisciplinary Approach. — Karger, 2017.