Эндемический зоб

Эндемический зоб — это увеличение щитовидной железы (зоб), возникающее у значительной части населения, проживающего в определённой географической местности (эндемическом очаге), вследствие недостаточного поступления йода в организм. Заболевание относится к группе йоддефицитных состояний и характеризуется компенсаторным разрастанием ткани щитовидной железы в ответ на дефицит йода, необходимого для синтеза гормонов тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). В отличие от спорадического зоба, эндемический зоб носит массовый характер и регистрируется у более чем 10 % населения в очаге.

История изучения

Первые упоминания о зобе встречаются в древнекитайских и древнеиндийских медицинских трактатах. В Европе заболевание описал ещё в I веке н. э. римский врач Авл Корнелий Цельс. Однако систематическое изучение эндемического зоба началось в XIX веке. Французский врач Жан-Батист Буссенго в 1820-х годах установил связь между зобом и отсутствием йода в почве и воде в Альпийских регионах. В 1852 году французский химик Адольф Шатен предложил использовать йод для профилактики зоба, но его идеи встретили сопротивление из-за опасений токсичности йода.

Прорыв произошёл в начале XX века: в 1918 году американский патолог Дэвид Марин доказал эффективность йодной профилактики в экспериментах на животных, а в 1924 году в США (регион Великих озёр) было впервые организовано массовое йодирование поваренной соли, что привело к резкому снижению заболеваемости. В России исследования эндемического зоба проводили Н. А. Шипчинский, О. В. Николаев и другие. К середине XX века было окончательно установлено, что основной причиной эндемического зоба является дефицит йода.

Этиология и патогенез

Причины

Основная причина эндемического зоба — недостаточное поступление йода с пищей и водой, обусловленное низким содержанием йода в окружающей среде (почве, воде, воздухе) в конкретном регионе. Такие регионы называются эндемическими. К ним относятся горные местности (Альпы, Гималаи, Анды, Памир, Кавказ), удалённые от океанов равнины (Центральная Африка, некоторые районы Сибири), а также территории с интенсивным вымыванием йода из почвы (речные долины, зоны с обильными осадками). Помимо йода, на развитие зоба могут влиять:

дефицит селена, кобальта, цинка, меди;
избыток кальция, фтора, хлора, марганца в воде (зобогенные вещества);
употребление пищи, содержащей зобогенные компоненты (тиоцианаты, изотиоцианаты — содержатся в капусте, репе, турнепсе, сое);
генетическая предрасположенность (нарушения ферментных систем щитовидной железы);
инфекционные процессы и хронические заболевания.

Патогенез

При дефиците йода снижается синтез тиреоидных гормонов. По механизму отрицательной обратной связи гипофиз усиливает секрецию тиреотропного гормона (ТТГ), который стимулирует клетки щитовидной железы (тиреоциты). Хроническая гиперстимуляция приводит к гипертрофии и гиперплазии фолликулярного эпителия — сначала диффузному увеличению железы, затем — к формированию узлов. Компенсаторно железа увеличивает захват йода из крови, но при глубоком дефиците этого недостаточно. Длительно существующий зоб может переходить в узловую и многоузловую формы, иногда с развитием автономного функционирования узлов.

Классификация

Эндемический зоб классифицируют по нескольким признакам:

По морфологии

Диффузный — равномерное увеличение щитовидной железы без узлов.
Узловой — наличие одного или нескольких узлов (узловой зоб).
Смешанный (диффузно-узловой) — сочетание диффузного увеличения и узлов.

По степени увеличения (классификация ВОЗ, 1994, 2001)

0 степень — зоба нет (железа не пальпируется или пальпируется, но не видна глазом).
1 степень — железа пальпируется, видна при запрокидывании головы (визуализируется при осмотре).
2 степень — железа видна при нормальном положении шеи.
3 степень — значительное увеличение, вызывающее деформацию шеи.

Дополнительно выделяют 3 стадии по классификации О. В. Николаева (1955):

I степень — виден перешеек;
II степень — видны боковые доли;
III степень — зоб виден на расстоянии.

По функциональному состоянию

Эутиреоидный — уровень гормонов в норме (наиболее частый вариант при компенсированном дефиците).
Гипотиреоидный — снижение функции щитовидной железы.
Гипертиреоидный — повышение функции (редко, может развиваться при автономных узлах после длительного течения).

Эпидемиология

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 2 миллиардов человек в мире живут в условиях йодного дефицита, из них около 750 миллионов имеют эндемический зоб. Заболевание наиболее распространено в развивающихся странах, особенно в Африке, Южной и Центральной Азии, а также в горных районах Европы (Швейцария, Австрия, Италия). В России эндемические очаги расположены на Северном Кавказе, Урале, в Западной и Восточной Сибири, на Дальнем Востоке, в отдельных регионах Центральной России (Брянская, Тульская, Калужская области из-за аварии на Чернобыльской АЭС также относятся к зонам риска, но там зоб связан с радиационным йодом, а не с дефицитом). До внедрения массовой йодной профилактики в 1920–1930-х годах заболеваемость в некоторых швейцарских кантонах достигала 90 % населения.

Клиническая картина

Симптомы эндемического зоба зависят от степени увеличения железы и её функционального состояния. При небольшом увеличении (0–1 степень) субъективных жалоб может не быть. При значительном увеличении (2–3 степень) появляются:

косметический дефект (утолщение шеи);
чувство сдавления в области шеи, затруднение глотания (дисфагия), осиплость голоса (сдавление возвратного гортанного нерва);
затруднение дыхания, особенно в положении лёжа или при запрокидывании головы;
кашель, ощущение «кома» в горле.

При гипотиреозе (снижении функции) добавляются вялость, сонливость, сухость кожи, ломкость волос, запоры, зябкость, снижение памяти. Гипертиреоз при эндемическом зобе встречается редко и обычно связан с автономными узлами.

Диагностика

Диагностика включает:

Сбор анамнеза — проживание в эндемическом районе, семейный характер, характер питания.
Пальпация шеи — определение размеров, консистенции, подвижности, наличия узлов.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы — объём (в норме у женщин до 18 мл, у мужчин до 25 мл), структура, наличие узлов.
Гормональное исследование крови — ТТГ, свободный Т4, свободный Т3, антитела к тиреопероксидазе (для исключения аутоиммунных заболеваний).
Определение йода в моче (медианная концентрация) — основной скрининговый критерий йодного дефицита. Норма — 100–199 мкг/л.
Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) — при узловых формах для оценки функциональной активности узлов.
Биопсия узла (тонкоигольная аспирационная пункция) — при подозрении на злокачественное перерождение.

Лечение

Цель лечения — коррекция йодного дефицита, нормализация функции щитовидной железы и уменьшение размеров зоба.

Медикаментозное лечение

Препараты йода — калия йодид в дозах 100–200 мкг в сутки (курс 6–12 месяцев) при диффузном эутиреоидном зобе. В большинстве случаев приводит к уменьшению объёма железы.
Тиреоидные гормоны — левотироксин (синтетический аналог тироксина) назначают при гипотиреозе или при неэффективности йодных препаратов. Доза подбирается индивидуально (обычно 50–150 мкг/сут). Лечение может продолжаться годами.
Комбинированная терапия — сочетание йода и левотироксина (препарат «Йодтирокс» или аналоги).

Хирургическое лечение

Показано при:

узловых формах с подозрением на рак;
значительном увеличении, вызывающем сдавление трахеи, пищевода;
косметическом дефекте;
неэффективности консервативной терапии в течение 1–2 лет;
развитии автономных функционально активных узлов (токсический зоб).

Объём операции — от резекции железы до тиреоидэктомии.

Радиойодтерапия

Применяется редко, в основном при узловом токсическом зобе у пациентов старшего возраста.

Профилактика

Основной метод — массовая, групповая и индивидуальная йодная профилактика.

Массовая — йодирование поваренной соли (чаще всего используется калий йодат). ВОЗ рекомендует содержание йода в соли 20–40 мг/кг. В России с 1997 года действует закон об обязательном йодировании пищевой соли, однако фактически охват неполный.
Групповая — приём препаратов йода (калия йодид) организованными группами риска: дети, подростки, беременные и кормящие женщины (в дозах 100–200 мкг/сут).
Индивидуальная — употребление морепродуктов, морской капусты, использование йодированной соли в быту.

Эффективность профилактики подтверждена многолетним опытом Швейцарии, США, Финляндии, где после введения йодирования соли заболеваемость эндемическим зобом снизилась на 90–95 %.

Осложнения и прогноз

При отсутствии лечения возможны:

прогрессирование зоба, затруднение дыхания и глотания;
развитие гипотиреоза с интеллектуальными нарушениями у детей (кретинизм при тяжёлом дефиците йода у матери);
образование функционально автономных узлов, способных вызвать тиреотоксикоз;
малигнизация (озлокачествление) узлов — риск рака щитовидной железы при многоузловом зобе повышен.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный: в большинстве случаев удаётся добиться уменьшения зоба и нормализации функции железы.