Гемоторакс

Гемоторакс — это скопление крови в плевральной полости (пространстве между лёгким и грудной стенкой), возникающее вследствие кровотечения из повреждённых сосудов лёгких, грудной стенки, средостения или диафрагмы. Гемоторакс относится к неотложным состояниям в торакальной хирургии и травматологии и требует экстренной диагностики и лечения, так как может приводить к сдавлению лёгкого, смещению органов средостения, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Классификация

Гемоторакс классифицируют по нескольким признакам: по объёму кровопотери, локализации, причине возникновения и сопутствующим компонентам (изолированный или сочетанный с воздухом в плевральной полости — гемопневмоторакс).

По объёму кровопотери

Выделяют три основных степени тяжести:

• Малый гемоторакс — объём крови в плевральной полости не превышает 500 мл. Кровь обычно скапливается в синусах (куполах) плевральной полости. Клинические проявления отсутствуют или минимальны.
• Средний гемоторакс — объём крови составляет от 500 до 1500 мл. Уровень жидкости на рентгенограмме достигает угла лопатки (IV–V ребро). Проявляется одышкой, тахикардией, бледностью кожи.
• Большой (тотальный) гемоторакс — объём крови превышает 1500 мл. Кровь занимает всю или почти всю плевральную полость, лёгкое полностью коллабировано (сдавлено). Сопровождается выраженными гемодинамическими и дыхательными нарушениями.

По происхождению

• Травматический гемоторакс — следствие закрытой или открытой травмы грудной клетки (перелом рёбер, ножевые и огнестрельные ранения, тупая травма). Наиболее частый вариант.
• Спонтанный гемоторакс — возникает без внешней причины. Связан с разрывом плевральных сращений при спонтанном пневмотораксе, разрывом аневризмы аорты, разрывом сосудов при лёгочной гипертензии или кавернозном туберкулёзе лёгких.
• Ятрогенный гемоторакс — является осложнением медицинских манипуляций: пункции или катетеризации подключичной вены, биопсии лёгкого, торакоцентеза, установки плеврального дренажа, торакоскопических операций.

По наличию воздуха

• Изолированный гемоторакс — только кровь.
• Гемопневмоторакс — смесь крови и воздуха, что часто наблюдается при ранениях лёгкого с повреждением бронха или при открытом пневмотораксе.

Этиология и патогенез

Основной причиной гемоторакса является повреждение кровеносных сосудов, кровоснабжающих лёгкие и грудную стенку. Наиболее часто источником кровотечения служат:

• Межрёберные артерии — при переломах рёбер.
• Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) — при ранениях грудины или передних отделов грудной стенки.
• Лёгочные сосуды — при разрывах лёгочной ткани (например, при фокальных травмах или кавернозных образованиях).
• Сосуды средостения (непарная вена, полунепарная вена, верхняя полая вена) — при проникающих ранениях средостения.

Кровь в плевральной полости подвергается воздействию серозной выстилки плевры. При длительном пребывании (более 12–24 часов) она теряет способность к спонтанному свёртыванию под действием фибринолитических ферментов, выделяемых плеврой. Это явление называют «коагулированный гемоторакс» — кровь свёртывается, образуя сгустки, которые не могут быть удалены через дренажную трубку. В дальнейшем сгустки организуются (замещаются соединительной тканью), что ведёт к образованию шварт — фиброзных тяжей, ограничивающих подвижность лёгкого.

Кровопотеря объёмом более 1500 мл вызывает значительное снижение объёма циркулирующей крови (ОЦК), что может привести к геморрагическому шоку. Кроме того, сдавление лёгкого и смещение средостения в здоровую сторону ухудшает венозный возврат к сердцу и снижает сердечный выброс.

Клиническая картина

Симптомы гемоторакса зависят от объёма кровопотери и скорости её поступления. При малом гемотораксе пациент может не предъявлять жалоб, либо отмечать незначительную боль в грудной клетке.

При среднем и большом гемотораксе характерны:

• Боль — острая, колющая или тупая на стороне поражения, может иррадиировать в плечо.
• Одышка — учащённое и затруднённое дыхание, чувство нехватки воздуха.
• Кашель — часто сухой, реже с примесью крови (кровохарканье).
• Общие симптомы кровопотери — бледность кожных покровов, холодный пот, головокружение, слабость, учащение пульса (тахикардия), падение артериального давления.

При осмотре отмечается отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно (при простукивании) определяется тупой звук над зоной скопления крови. Аускультативно (при прослушивании) — ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза (травма, хирургическое вмешательство), клинической картины и данных инструментальных методов.

• Рентгенография грудной клетки — основной метод первичной диагностики. На снимке (в прямой проекции) при гемотораксе выявляется однородное затемнение с верхним косым уровнем (линия Демуазо — Эллиса — Дамуазо). Плевральный синус закруглён и сглажен. При большом гемотораксе видно смещение средостения в здоровую сторону.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей — позволяет быстро диагностировать наличие даже небольшого количества жидкости.
• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки — «золотой стандарт» для уточнения объёма гемоторакса, выявления коагулированных сгустков, оценки состояния лёгких и средостения. КТ незаменима при неясных результатах рентгенографии и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями (плеврит, диафрагмальная грыжа).
• Пункция плевральной полости — лечебно-диагностическая манипуляция, при которой получают кровь для подтверждения диагноза. Кровь в плевральной полости обычно не сворачивается, если она свежая. При гематокрите пунктата более 50% от гематокрита периферической крови диагностируют «гемоторакс», а не просто геморрагический выпот.
• Лабораторные исследования — общий анализ крови (снижение уровня гемоглобина и гематокрита), коагулограмма, группа крови и резус-фактор для оценки кровопотери и подготовки к гемотрансфузии.

Лечение

Лечение гемоторакса направлено на удаление крови из плевральной полости, восстановление объёма циркулирующей крови и остановку кровотечения.

Дренирование плевральной полости

При гемотораксе объёмом более 200–300 мл или при нарастании симптомов показано неотложное дренирование. Операция (торакоцентез) проводится под местной анестезией во втором межреберье по среднеключичной линии (при пневмотораксе) или в 5–6-м межреберье по средней подмышечной линии (при гемотораксе). В полость вводится дренажная трубка (обычно силиконовая дренажная трубка диаметром 20–24 Fr), которая соединяется с плевральным отсосом или пассивной аспирацией по методу Бюлау. Критерием остановки кровотечения является поступление по дренажу менее 200 мл крови в час в течение 2 часов.

Хирургическое лечение (торакотомия)

Показания к торакотомии (открытая операция на грудной клетке):

• Продолжающееся кровотечение (поступление по дренажу более 200 мл/час в течение 2 часов или более 100 мл/час в течение 4 часов).
• Массивный гемоторакс (сразу эвакуировано более 1500 мл крови).
• Коагулированный гемоторакс, не поддающийся эвакуации через дренаж.
• Невозможность расправить лёгкое после дренирования.

Операция выполняется под наркозом и включает в себя ревизию плевральной полости, перевязку повреждённых сосудов, удаление сгустков крови и швов на лёгком или диафрагме.

Консервативная терапия

• Восполнение ОЦК: внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных растворов, эритроцитарной массы (при снижении гемоглобина ниже 70–80 г/л).
• Обезболивание: нестероидные противовоспалительные препараты, опиоидные анальгетики.
• Профилактика осложнений: антибиотикотерапия (для предупреждения инфицирования гемоторакса), ингаляции кислорода, физиотерапия (дыхательная гимнастика).

Осложнения

Без своевременного лечения или при неполной эвакуации крови возможны:

• Эмпиема плевры (пиоторакс) — нагноение излившейся крови.
• Фиброторакс — образование шварт, приводящее к хронической рестриктивной дыхательной недостаточности (ограничение подвижности лёгкого).
• Массивная кровопотеря — геморрагический шок, остановка сердца.
• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — поражение лёгких при массивной травме.

Прогноз

Прогноз зависит от объёма кровопотери, тяжести сопутствующих травм и своевременности оказания помощи. При малом и среднем гемотораксе исход, как правило, благоприятный. Смертность при массивном гемотораксе, особенно в сочетании с тяжёлой политравмой, может достигать 15–30%.

Источники

1. Клинические рекомендации по оказанию помощи при травме груди (Россия, 2021).
2. Торакальная хирургия. Руководство для врачей / Под ред. Л. Н. Бисенкова. — СПб.: 2010.
3. Хирургические болезни / Под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
4. Trauma. An American College of Surgeons. 8th Edition. McGraw-Hill Education, 2017.