Имплантация эмбриона: сроки и механизмы¶

Имплантация эмбриона — это процесс прикрепления и внедрения бластоцисты (ранней стадии развития зародыша) в слизистую оболочку матки (эндометрий), завершающий этап эмбриогенеза, предшествующий формированию плаценты. В естественном цикле имплантация происходит на 6–10-й день после овуляции (20–24-й день менструального цикла), что соответствует 3–4-й неделе беременности.

¶Механизм имплантации

Имплантация представляет собой сложный молекулярно-клеточный процесс, включающий три последовательные стадии:

1. Аппозиция — первичный контакт бластоцисты с поверхностью эндометрия. Происходит за счёт микроворсинок на апикальной поверхности эпителиоцитов матки и гликопротеиновых молекул (муцинов) на поверхности трофобласта. На этой стадии зародыш фиксируется в зоне контакта, но связь ещё обратима.

1. Адгезия — стабильное прикрепление бластоцисты к эндометрию. Ключевую роль играют интегрины, кадгерины и трофобластические адгезивные молекулы. В этот период происходит децидуальная реакция — трансформация клеток эндометрия в децидуальные клетки, богатые гликогеном и липидами, создающие питательную среду для зародыша.

1. Инвазия — проникновение трофобласта вглубь эндометрия. Симпластотрофобласт (внешний слой клеток) выделяет протеолитические ферменты (матриксные металлопротеиназы), разрушающие межклеточное вещество и базальную мембрану. Зародыш погружается в слизистую оболочку, а дефект эпителия закрывается фибриновой пробкой. Инвазия завершается к 12–13-му дню после овуляции.

¶Окно имплантации

Имплантация возможна только в строго ограниченный период — «окно имплантации», когда эндометрий приобретает рецептивность (способность к принятию зародыша). У человека это окно длится около 4 дней: с 20-го по 24-й день менструального цикла при стандартной его продолжительности в 28 дней.

Рецептивность эндометрия регулируется гормонами яичников: эстрогенами (пролиферация желёз и стромы) и прогестероном (секреторная трансформация). Маркерами окна имплантации служат пиноподии — выросты апикальной мембраны эпителиоцитов, появляющиеся на 20–21-й день цикла, а также изменение экспрессии генов LIF, HOXA10, интегринов αvβ3.

¶Сроки имплантации

Сроки имплантации варьируют в зависимости от дня оплодотворения и скорости развития эмбриона:

• Ранняя имплантация — на 6–7-й день после овуляции. Наблюдается примерно у 25–30 % беременностей. Считается прогностически благоприятной.
• Средняя имплантация — на 8–10-й день (около 50 % случаев). Наиболее типичный срок.
• Поздняя имплантация — на 11–12-й день. Связана с повышенным риском ранних потерь беременности, однако возможна и при нормальном течении.

При экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) сроки зависят от стадии переноса: при переносе на 3-й день развития (морула) имплантация наступает через 3–4 дня; при переносе бластоцисты (5-й день) — через 1–2 дня после процедуры.

¶Признаки имплантации

Имплантация субъективно чаще всего протекает бессимптомно. У части женщин (10–30 %) наблюдается:

• Имплантационное кровотечение — скудные мажущие выделения на 7–10-й день после овуляции, связанные с разрушением сосудов эндометрия при инвазии трофобласта;
• тянущие боли внизу живота;
• снижение базальной температуры на 0,2–0,3 °C («имплантационное западение»).

Объективным биохимическим маркером имплантации является появление в крови и моче хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), который начинает секретироваться синцитиотрофобластом сразу после внедрения. Чувствительные тесты определяют ХГЧ на 8–10-й день после овуляции.

¶Факторы, влияющие на имплантацию

Успешность имплантации определяется качеством эмбриона и состоянием эндометрия. Основные неблагоприятные факторы:

• хромосомные аномалии зародыша (основная причина неудач);
• тонкий эндометрий (менее 7 мм);
• нарушения рецептивности (хронический эндометрит, синехии, миомы с субмукозным ростом);
• гормональная недостаточность лютеиновой фазы;
• иммунологические факторы (антифосфолипидный синдром, повышение активности естественных киллеров).

¶Нарушения имплантации

• Эктопическая (внематочная) беременность — имплантация бластоцисты вне полости матки (чаще в маточной трубе). Встречается в 1–2 % случаев; требует хирургического или медикаментозного лечения.
• Предлежание хориона — имплантация в нижнем сегменте матки с перекрытием внутреннего зева; может приводить к кровотечениям и осложнениям родов.
• Несостоявшаяся имплантация — гибель эмбриона до или в процессе внедрения; проявляется задержкой менструации и последующим кровотечением.

¶Источники

• Айламазян Э. К. и др. «Акушерство: национальное руководство». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Кулаков В. И., Серов В. Н. «Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии». — М., 2007.
• Сидельникова В. М. «Привычная потеря беременности». — М.: Триада-Х, 2002.
• Norwitz E. R., Schust D. J., Fisher S. J. «Implantation and the survival of early pregnancy» // New England Journal of Medicine, 2001.