Ларингоскопия

Ларингоскопия — это метод визуального осмотра гортани и голосовых связок, проводимый с помощью специальных инструментов (ларингоскопов). Относится к основным диагностическим процедурам в оториноларингологии (ЛОР), а также используется в анестезиологии для обеспечения проходимости дыхательных путей при интубации трахеи. В зависимости от способа визуализации различают непрямую (зеркальную), прямую (с использованием жесткого или гибкого эндоскопа) и микроларингоскопию (с применением операционного микроскопа).

История

Первые попытки осмотра гортани предпринимались ещё в античности, но практическая реализация стала возможной лишь в XIX веке. В 1854 году испанский педагог и певец Мануэль Гарсия (сын) впервые наблюдал собственные голосовые связки с помощью зубного зеркала и солнечного света, что считается началом современной ларингоскопии. В 1855 году он представил свои наблюдения Королевскому обществу в Лондоне.

В 1858 году немецкий врач Иоганн Чермак усовершендировал метод, создав устройство с источником искусственного света. В конце XIX века венский ларинголог Леопольд Шрёттер разработал технику прямой ларингоскопии, используя трубки для осмотра гортани под наркозом. В 1895 году американский хирург Альфред Кирстейн ввёл в практику прямую ларингоскопию с помощью специального шпателя, что позволило проводить как диагностику, так и удаление инородных тел.

В XX веке развитие эндоскопии привело к появлению гибких фиброларингоскопов (1960-е годы), а затем и видеоларингоскопов с цифровыми камерами. Современные методы позволяют проводить осмотр с высокой точностью и минимальным дискомфортом для пациента.

Виды ларингоскопии

Непрямая ларингоскопия (зеркальная)

Непрямая ларингоскопия является классическим и наименее инвазивным методом. Проводится с помощью гортанного зеркала, вводимого в ротоглотку, и источника света (лобного рефлектора или налобного фонаря). Пациент сидит напротив врача с открытым ртом и высунутым языком, который фиксируется марлевой салфеткой. Врач вводит зеркало, не касаясь задней стенки глотки (чтобы избежать рвотного рефлекса), и осматривает гортань в отражённом свете.

Преимущества: простота, доступность, не требует сложного оборудования. Недостатки: ограниченный обзор (видна только верхняя часть гортани), невозможность детального осмотра подсвязочного пространства и нижних отделов, зависимость от кооперации пациента (рвотный рефлекс, анатомические особенности).

Прямая ларингоскопия

Прямая ларингоскопия проводится с помощью жёсткого ларингоскопа — металлического клинка с подсветкой, который вводится в ротоглотку и позволяет визуализировать гортань напрямую, без отражения. Выполняется под местной или общей анестезией (чаще — под наркозом с миорелаксантами). Используется для:

• интубации трахеи (в анестезиологии и реанимации);
• удаления инородных тел;
• биопсии новообразований;
• хирургических вмешательств на голосовых связках.

Различают прямую ларингоскопию с помощью изогнутого клинка (по Макинтошу) или прямого клинка (по Миллеру). В современной практике всё чаще применяются видеоларингоскопы, оснащённые камерой на конце клинка, что улучшает визуализацию и снижает риск травмы.

Фиброларингоскопия (гибкая эндоскопия)

Фиброларингоскопия выполняется с помощью гибкого эндоскопа (фиброларингоскопа), который вводится через нос (трансназально) или рот. Метод позволяет осмотреть гортань в движении (при фонации, дыхании, кашле), а также провести осмотр подсвязочного пространства и трахеи. Пациент находится в сознании, процедура проводится под местной анестезией слизистой носа и глотки.

Преимущества: минимальный дискомфорт, возможность осмотра функциональных нарушений (например, парезов голосовых складок), хорошая визуализация даже при анатомических особенностях. Недостатки: требует специального оборудования и навыков, не позволяет проводить хирургические манипуляции (кроме биопсии).

Микроларингоскопия

Микроларингоскопия — это операционный метод, при котором осмотр и вмешательство на гортани проводятся под увеличением операционного микроскопа. Пациент находится под наркозом, в гортань вводится жёсткий ларингоскоп, а микроскоп фокусируется на поле зрения. Используется для:

• удаления доброкачественных новообразований (полипов, узелков, папиллом);
• лазерной хирургии;
• биопсии злокачественных опухолей.

Метод обеспечивает высокую точность и минимальную травматизацию здоровых тканей.

Показания и противопоказания

Показания

Ларингоскопия назначается при:

• осиплости или изменении голоса (дисфонии) длительностью более 2–3 недель;
• ощущении инородного тела в горле;
• затруднённом глотании (дисфагии);
• кашле с примесью крови;
• подозрении на новообразования гортани (доброкачественные или злокачественные);
• травмах гортани;
• парезах и параличах голосовых складок;
• необходимости интубации трахеи (при наркозе или реанимации);
• удалении инородных тел.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания отсутствуют, однако относительными считаются:

• выраженный рвотный рефлекс (при непрямой ларингоскопии);
• острые воспалительные заболевания глотки и гортани (ангина, эпиглоттит) — до стихания процесса;
• тяжёлая сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность (при прямой ларингоскопии под наркозом);
• стеноз гортани (сужение) — риск усугубления состояния;
• нестабильный шейный отдел позвоночника (при прямой ларингоскопии).

Методика проведения (на примере фиброларингоскопии)

1. Подготовка. Пациенту объясняют ход процедуры. За 15–20 минут до осмотра проводят местную анестезию: орошение слизистой носа и глотки раствором лидокаина или другого анестетика. Для уменьшения секреции могут ввести атропин.
2. Положение. Пациент сидит в кресле с запрокинутой головой. Врач вводит эндоскоп через носовой ход (чаще — через нижний носовой ход) до носоглотки, затем — в ротоглотку.
3. Осмотр. Пациента просят произносить звуки (например, «и-и-и»), чтобы оценить подвижность голосовых складок. Врач осматривает надгортанник, черпаловидные хрящи, голосовые складки (истинные и ложные), подсвязочное пространство. При необходимости берут биопсию или удаляют мелкие образования.
4. Завершение. Эндоскоп извлекают. Пациент может вернуться к обычной жизни сразу после процедуры, но рекомендуется воздержаться от еды и питья в течение 30–60 минут (до восстановления чувствительности слизистой).

Возможные осложнения

Ларингоскопия считается безопасной процедурой, однако возможны:

• рвотный рефлекс или кашель (при непрямой ларингоскопии);
• носовое кровотечение (при трансназальном введении эндоскопа);
• травма слизистой оболочки (царапины, ссадины);
• ларингоспазм (редко, при прямой ларингоскопии);
• аллергическая реакция на местный анестетик.

Значение в медицине

Ларингоскопия является «золотым стандартом» диагностики заболеваний гортани. Она позволяет выявить рак гортани на ранних стадиях, оценить функцию голосового аппарата, провести биопсию и удалить доброкачественные образования. В анестезиологии и реанимации прямая ларингоскопия — ключевой навык для обеспечения проходимости дыхательных путей при интубации трахеи. Развитие видеоларингоскопов значительно повысило безопасность процедуры, особенно у пациентов с трудной интубацией (ожирение, аномалии челюстно-лицевой области, травмы шеи).

Источники

• Бабияк В. И., Говорун М. И., Накатис Я. А. Оториноларингология. — СПб.: Питер, 2015.
• Пальчун В. Т., Лучихин Л. А., Магомедов М. М. Болезни уха, горла и носа. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
• Руководство по клинической эндоскопии / под ред. В. П. Стрельцова. — М.: Медицина, 2000.
• Miller R. D. (ed.) Miller’s Anesthesia. — 8th ed. — Elsevier, 2015.
• Rosen C. A., Simpson C. B. Operative Techniques in Laryngology. — Springer, 2008.