Нёбные миндалины

Нёбные миндалины — это парные органы лимфатической системы, расположенные в ротовой полости по бокам от зева, между нёбными дужками. Они являются частью лимфоэпителиального глоточного кольца (кольца Пирогова — Вальдейера), выполняющего барьерную и иммунную функцию на входе в дыхательные и пищеварительные пути. Нёбные миндалины — наиболее крупные из всех миндалин глотки, и именно они чаще всего подвергаются воспалительным заболеваниям.

Анатомия и строение

Расположение

Нёбные миндалины находятся в миндаликовых нишах (sinus tonsillaris), ограниченных спереди нёбно-язычной дужкой (arcus palatoglossus) и сзади нёбно-глоточной дужкой (arcus palatopharyngeus). Верхняя часть миндалины часто заходит в мягкое нёбо, а нижняя граничит с корнем языка. У взрослого человека каждая миндалина имеет размеры примерно 2–2,5 см в длину, 1–1,5 см в ширину и 1–1,2 см в толщину.

Внутреннее строение

Снаружи нёбная миндалина покрыта слизистой оболочкой, которая образует от 10 до 20 углублений — крипт (лакун). Крипты проникают в толщу миндалины, ветвятся и могут содержать слущенный эпителий, лейкоциты, микроорганизмы и пищевые остатки, что при закупорке приводит к образованию казеозных пробок. Под слизистой оболочкой расположена лимфоидная ткань, организованная в фолликулы (узелки), которые содержат Т- и В-лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки. Строма миндалины состоит из соединительной ткани, а снаружи орган покрыт плотной фиброзной капсулой, отделяющей его от мышц глотки.

Кровоснабжение и иннервация

Кровоснабжение нёбных миндалин осуществляется ветвями наружной сонной артерии: восходящей глоточной, лицевой (миндаликовая ветвь), язычной и нисходящей нёбной артериями. Венозный отток идёт в глоточное и лицевое венозные сплетения. Лимфатические сосуды направляются в поднижнечелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы. Иннервация — из языкоглоточного (IX пара) и блуждающего (X пара) черепных нервов, а также из симпатического ствола.

Функции

Нёбные миндалины выполняют несколько ключевых функций:

• Иммунная защита. Как часть мукозального иммунитета, миндалины первыми контактируют с патогенами, поступающими с воздухом и пищей. В криптах происходит захват антигенов, их презентация лимфоцитам и запуск иммунного ответа — синтеза иммуноглобулинов (в первую очередь IgA) и активации клеточного звена.
• Барьерная функция. Лимфоидная ткань задерживает и нейтрализует бактерии, вирусы и грибки, препятствуя их проникновению в нижние отделы дыхательных путей.
• Участие в формировании иммунологической памяти. В миндалинах происходит созревание и дифференцировка В-лимфоцитов, что обеспечивает долговременную защиту от повторных инфекций.

С возрастом (после 30–40 лет) активность лимфоидной ткани в нёбных миндалинах снижается, и они подвергаются инволюции — замещению соединительной и жировой тканью.

Заболевания

Острый тонзиллит (ангина)

Воспаление нёбных миндалин, вызванное чаще всего бактериями (β-гемолитический стрептококк группы A, стафилококки) или вирусами (аденовирусы, вирус Эпштейна — Барр). Характеризуется болью в горле, покраснением и отёком миндалин, налётами, повышением температуры тела, увеличением регионарных лимфатических узлов. Различают катаральную, фолликулярную, лакунарную и некротическую формы. При стрептококковой этиологии возможны осложнения: ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит.

Хронический тонзиллит

Длительно текущее воспаление нёбных миндалин с обострениями (ангинами) или без них. Критерии диагноза: наличие казеозных пробок, рубцовые изменения миндалин, спаянность с дужками, увеличение регионарных лимфоузлов. Хронический тонзиллит может быть компенсированным (функция миндалин сохранена) и декомпенсированным (с токсическими и аллергическими проявлениями, поражением сердца, суставов, почек). Лечение включает консервативные методы (промывание лакун, физиотерапия) и хирургическое вмешательство.

Паратонзиллярный абсцесс

Гнойное воспаление клетчатки вокруг нёбной миндалины, возникающее как осложнение острого тонзиллита. Проявляется резкой односторонней болью в горле, тризмом жевательных мышц, нарушением глотания, высокой лихорадкой. Требует срочного вскрытия и дренирования абсцесса.

Гипертрофия нёбных миндалин

Увеличение миндалин без выраженного воспаления, часто встречается у детей 3–7 лет. Может вызывать затруднение носового дыхания, гнусавость, храп, нарушения глотания. В тяжёлых случаях показана тонзиллотомия (частичное удаление).

Диагностика

Основной метод — фарингоскопия (осмотр глотки с помощью шпателя и лобного рефлектора или фарингоскопа). Врач оценивает размер, цвет, наличие налётов, состояние крипт и дужек. Для выявления возбудителя берут мазок с поверхности миндалин (бактериологический посев или ПЦР-диагностика). При хроническом тонзиллите используют лабораторные тесты (общий анализ крови, С-реактивный белок, антистрептолизин О), а также инструментальные методы — ЭКГ для исключения кардиальных осложнений.

Лечение

Консервативное

• Антибиотикотерапия (при бактериальной инфекции — пенициллины, цефалоспорины, макролиды).
• Симптоматические средства: жаропонижающие, противовоспалительные, антисептики местного действия (спреи, полоскания, пастилки).
• Промывание лакун нёбных миндалин (курсами по 10–15 процедур) с использованием антисептических растворов.
• Физиотерапия: УВЧ, ультразвук, лазеротерапия.

Хирургическое

Тонзиллэктомия — полное удаление нёбных миндалин. Показания: декомпенсированный хронический тонзиллит, паратонзиллярные абсцессы в анамнезе, выраженная гипертрофия с нарушением дыхания и глотания, подозрение на злокачественное перерождение. Операция проводится под местной анестезией или наркозом. В последние десятилетия применяются малоинвазивные методики: лазерная, радиоволновая, ультразвуковая тонзиллэктомия, а также коблация (холодноплазменное удаление).

Интересные факты

• У человека, помимо нёбных, имеются глоточная (аденоидная), язычная, трубные и гортанные миндалины — всего шесть миндалин образуют лимфоэпителиальное кольцо.
• В Древней Греции и Риме воспаление миндалин лечили кровопусканием и прижиганием.
• В XIX веке тонзиллэктомия была одной из самых распространённых хирургических операций в мире, особенно в США и Великобритании.
• В 2020-х годах в ряде стран (включая Россию) наблюдается тенденция к более консервативному ведению пациентов с хроническим тонзиллитом, с отказом от «профилактических» удалений миндалин у детей.

Источники

• Анатомия человека: учебник для медицинских вузов / под ред. М. Р. Сапина. — М.: Медицина, 2001.
• Пальчун В. Т., Лучихин Л. А., Крюков А. И. Оториноларингология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
• Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
• Клинические рекомендации «Хронический тонзиллит» (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, 2021).
• Burton M. J., Glasziou P. P. Tonsillectomy for recurrent sore throat in children // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2018.