Несахарный диабет

Несахарный диабет (лат. diabetes insipidus) — это редкое эндокринное заболевание, характеризующееся нарушением реабсорбции воды в почках, что приводит к выделению большого количества разбавленной мочи (полиурия) и постоянной неутолимой жажде (полидипсия). В отличие от сахарного диабета, при несахарном диабете не нарушен обмен глюкозы, а патогенез связан с дефицитом или нечувствительностью тканей-мишеней к антидиуретическому гормону (вазопрессину).

Этиология и патогенез

Основная причина развития заболевания — нарушение продукции, секреции или действия вазопрессина (АДГ), который в норме регулирует водно-солевой баланс, усиливая обратное всасывание воды в собирательных трубочках почек.

Патогенез включает два основных механизма:

• Центральный (нейрогенный): недостаточное выделение вазопрессина гипоталамусом или его непоступление в заднюю долю гипофиза.
• Нефрогенный (почечный): неспособность почечных канальцев реагировать на нормально секретируемый вазопрессин из-за мутаций в генах рецепторов V2 или аквапоринов-2.

Также выделяют психогенную полидипсию (первичное болезненное потребление избыточного количества жидкости) и несахарный диабет беременных (транзиторная форма). У части пациентов причина остается невыясненной (идиопатическая форма).

Классификация

Центральный несахарный диабет

Составляет около 50-70% всех случаев. Развивается при разрушении или дисфункции супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса или гипофизарной ножки. Основные причины:

• Черепно-мозговые травмы (посттравматическая форма);
• Хирургические вмешательства на гипофизе (послеоперационная форма);
• Опухоли (краниофарингиома, герминома, метастазы);
• Воспалительные и гранулематозные заболевания (саркоидоз, гистиоцитоз Лангерганса, туберкулез);
• Аутоиммунный гипофизит;
• Идиопатические случаи (возможно, аутоиммунной природы).

Наследственные формы центрального диабета встречаются редко (1-2% случаев) и наследуются по аутосомно-доминантному типу из-за мутации гена AVP.

Нефрогенный несахарный диабет

Характеризуется резистентностью почек к вазопрессину. Врожденные формы чаще сцеплены с Х-хромосомой (мутации гена AVPR2 — 90% случаев), реже — аутосомно-рецессивные/доминантные (мутации гена AQP2). Приобретенный нефрогенный диабет встречается чаще врожденного и может быть обратим при устранении причины. Основные причины:

• Лекарственные: литий (наиболее частый ятрогенный фактор), амфотерицин B, фуросемид, цисплатин;
• Электролитные нарушения: хроническая гиперкальциемия, гипокалиемия;
• Заболевания почек: хронический пиелонефрит, амилоидоз, серповидно-клеточная анемия, обструктивная уропатия;
• Другие: множественная миелома, синдром Шегрена.

Психогенная полидипсия

Развивается вторично из-за первичной неутолимой жажды (дипсогенная форма) при поражении центра жажды в гипоталамусе (опухоли, саркоидоз) или на фоне психических расстройств (шизофрения, невротические компульсивные расстройства). Характерно выделение разбавленной мочи низкой плотности, но осмоляльность плазмы обычно низкая, а уровень вазопрессина — низкий или подавленный.

Эпидемиология

Несахарный диабет — редкое заболевание. По разным данным, распространённость центральной формы составляет 1 случай на 25 000–50 000 населения, нефрогенной — 1 на 100 000–250 000. Психогенная полидипсия чаще встречается у женщин и лиц с психиатрическими диагнозами. Наследственные формы проявляются в детстве, приобретенные — в любом возрасте.

Клиническая картина

Основные симптомы:

• Полиурия: выделение мочи >40 мл/кг/сут (у взрослых — 3–20 литров в сутки, иногда до 30–40 л); моча бесцветная, разбавленная, низкой плотности (1001–1005 г/л);
• Полидипсия: постоянная сильная жажда, пациенты потребляют большие объёмы воды (иногда льда или холодной воды);
• Никтурия: обильное ночное мочеиспускание, нарушающее сон;
• Сухость кожи и слизистых (при недостаточном потреблении воды);
• Гипернатриемия (при дегидратации) — жажда, вялость, раздражительность;
• Дефицит массы тела (при хронической форме);
• Запоры (из-за обезвоживания организма).

У детей раннего возраста полиурия может проявляться беспричинными лихорадками, беспокойством, задержкой развития. При нефрогенной форме симптомы часто тяжелее, а при центральной — выраженность зависит от степени дефицита АДГ.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, анамнеза и специальных тестов.

Лабораторные методы

• Общий анализ мочи: низкая относительная плотность (1001–1005), низкая осмоляльность (<300 мОсм/кг);
• Биохимический анализ крови: гипернатриемия (выше 145 ммоль/л) при недостаточном потреблении воды, повышение осмоляльности плазмы (выше 295 мОсм/кг);
• Глюкоза крови: норма для исключения сахарного диабета;
• Электролиты: кальций, калий (возможны нарушения).

Стимуляционные и функциональные тесты

• Тест с сухоядением (дегидратационная проба): пациент не пьет в течение 6–18 часов под контролем врача. Оценивается динамика диуреза, осмоляльности мочи и плазмы. Отсутствие нарастания осмоляльности мочи выше 300 мОсм/кг после дегидратации указывает на несахарный диабет.
• Проба с десмопрессином (синтетический аналог АДГ): внутримышечное или интраназальное введение десмопрессина. Увеличение осмоляльности мочи >50% в течение 2–4 часов свидетельствует о его дефиците (центральная форма). Отсутствие реакции указывает на нефрогенную форму.

Визуализация

• МРТ головного мозга: позволяет выявить структурные изменения гипоталамо-гипофизарной области (опухоли, гранулемы, наличие или отсутствие сигнала от задней доли гипофиза). Отсутствие «яркого пятна» на Т1-взвешенных изображениях (сигнал от нейрогипофиза) характерно для центральной формы.

Дифференциальная диагностика

Проводится с сахарным диабетом (повышение глюкозы крови), хронической почечной недостаточностью (повышение креатинина, анемия), гиперкальциемией (повышение кальция в крови), гипокалиемией (снижение калия), психогенной полидипсией (низкая осмоляльность плазмы, подавленный АДГ, реакция на сухоядение — концентрация мочи нарастает). Решающим тестом является проба с десмопрессином и МРТ.

Лечение

Тактика зависит от формы и причины заболевания.

Центральный несахарный диабет

• Основное: заместительная терапия синтетическими аналогами вазопрессина — десмопрессин (1-дезамино-8-D-аргинин-вазопрессин). Выпускается в виде интраназального спрея, таблеток, капель для носа, подкожных инъекций. Подбирается индивидуальная доза в зависимости от тяжести симптомов.
• Этиотропное: при выявлении вторичной причины — лечение основного заболевания (опухоли, инфекции, аутоиммунного процесса).

Нефрогенный несахарный диабет

• Основное: устранение причины (отмена лития, коррекция гиперкальциемии, гипокалиемии); ограничение потребления соли и белка; адекватное потребление воды для профилактики дегидратации.
• Медикаментозная терапия: тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид) в малых дозах, ингибиторы простагландинов (индометацин) или ингибиторы АПФ (каптоприл). Механизм действия — создание мягкой дегидратации и повышение концентрации мочи.
• Генетическая терапия: экспериментальные подходы для врожденных форм.

Психогенная полидипсия

• Устранение первичного психиатрического расстройства (психотерапия, нейролептики, антидепрессанты).
• Коррекция водного режима — постепенное ограничение потребления воды.

Общие рекомендации

• Адекватное потребление воды для профилактики обезвоживания и гипернатриемии.
• Регулярный контроль диуреза, осмоляльности мочи и плазмы, электролитов.
• Избегать медикаментов, усугубляющих полиурию (литий, фуросемид).

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватной терапии (заместительной или этиотропной) прогноз благоприятный — качество жизни восстанавливается, риск осложнений минимален. Нелеченный несахарный диабет может привести к хронической дегидратации, гипернатриемии, судорогам, коме, а у детей — к задержке психомоторного развития. Нефрогенная форма прогностически менее благоприятна, особенно при врожденных вариантах, так как трудно поддается коррекции. Психогенная полидипсия при успешном лечении основного заболевания имеет хороший прогноз.

Интересные факты

• Впервые несахарный диабет был описан в 1794 году шотландским врачом Уильямом Купером.
• Термин «диабет» в переводе с греческого означает «сифон», что подчеркивает обильное мочеиспускание.
• В древности врачи могли различать «сахарный» и «несахарный» диабет, пробуя мочу пациента на вкус — при сахарном она была сладкой.
• Наследственная нефрогенная форма несахарного диабета чаще поражает мужчин (Х-сцепленное наследование), но у женщин-носителей мутации может наблюдаться частичное проявление симптомов.

Источники

• Эндокринология: национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
• Клинические рекомендации «Несахарный диабет у взрослых» (Минздрав РФ, 2021).
• Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st edition, McGraw-Hill, 2022.
• Robertson G.L. Diabetes insipidus: Differential diagnosis and management. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 2016.
• Zerbe R.L., Robertson G.L. A comparison of plasma vasopressin levels in patients with primary and secondary polyuria. New England Journal of Medicine, 1981.