Пневмоцистная пневмония

Пневмоцистная пневмония (ПЦП) — это оппортунистическая инфекция лёгких, вызываемая микроорганизмом Pneumocystis jirovecii (ранее известным как Pneumocystis carinii). Заболевание характеризуется интерстициальным воспалением лёгочной ткани, приводящим к тяжёлой дыхательной недостаточности, и развивается преимущественно у лиц с выраженным иммунодефицитом, в первую очередь у ВИЧ-инфицированных пациентов с низким уровнем CD4+-лимфоцитов. Пневмоцистная пневмония является одной из наиболее частых и опасных оппортунистических инфекций у больных СПИДом.

Этиология и возбудитель

Возбудителем заболевания является Pneumocystis jirovecii — одноклеточный организм, занимающий промежуточное положение между грибами и простейшими. Долгое время его относили к простейшим, однако молекулярно-генетические исследования конца XX века показали его принадлежность к типу Аскомицеты (сумчатые грибы). Несмотря на это, по морфологии и чувствительности к лекарственным препаратам P. jirovecii сохраняет черты, сближающие его с простейшими.

Жизненный цикл возбудителя включает несколько стадий:

• Трофозоиты — вегетативные формы, активно размножающиеся в альвеолах.
• Цисты — покоящиеся формы, содержащие внутри до 8 спорозоитов.
• Спорозоиты — дочерние клетки, высвобождающиеся при разрыве цисты.

Важной особенностью является строгая видовая специфичность: P. jirovecii поражает только человека, в отличие от P. carinii, вызывающего пневмонию у грызунов.

Эпидемиология

Пневмоцистная пневмония распространена повсеместно. Серологические исследования показывают, что большинство людей (до 70–80%) к 3–4 годам жизни имеют антитела к P. jirovecii, что свидетельствует о широком распространении возбудителя в популяции. У здоровых людей с нормальным иммунитетом инфицирование протекает бессимптомно или в виде лёгкого респираторного заболевания.

Основной путь передачи — воздушно-капельный. Резервуаром инфекции являются люди с манифестными или латентными формами заболевания. Вспышки ПЦП фиксировались в закрытых коллективах (домах ребёнка, онкологических отделениях).

До начала пандемии ВИЧ-инфекции ПЦП встречалась редко, преимущественно у пациентов с врождёнными иммунодефицитами, онкогематологическими заболеваниями, после трансплантации органов. С 1980-х годов, в связи с распространением ВИЧ, заболеваемость резко возросла. В странах с доступной антиретровирусной терапией (АРТ) частота ПЦП среди ВИЧ-инфицированных снизилась, однако она остаётся актуальной проблемой в регионах с ограниченным доступом к лечению.

Патогенез

Инфекция развивается при снижении клеточного иммунитета, особенно при падении уровня CD4+-лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл. P. jirovecii фиксируется на альвеолоцитах I типа, размножается в просвете альвеол, вызывая деструкцию альвеолярного эпителия и повреждение сурфактанта. В ответ на внедрение возбудителя развивается интерстициальное воспаление с инфильтрацией альвеолярных перегородок лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами.

В результате:

• Нарушается газообмен из-за утолщения альвеолярно-капиллярной мембраны.
• Снижается растяжимость лёгких.
• Развивается гипоксемия и дыхательная недостаточность.

Характерным морфологическим признаком является наличие в альвеолах пенистого эозинофильного экссудата, содержащего скопления возбудителя.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 4 до 8 недель. Заболевание начинается постепенно, с неспецифических симптомов:

• Лихорадка (субфебрильная или фебрильная).
• Непродуктивный кашель — сухой, мучительный, усиливающийся при глубоком вдохе.
• Одышка — прогрессирующая, вначале при физической нагрузке, затем в покое.
• Боли в грудной клетке — непостоянные, связанные с кашлем.
• Потеря массы тела, слабость, ночная потливость — характерны для ВИЧ-инфекции.

У ВИЧ-инфицированных пациентов заболевание часто протекает более тяжело и длительно, с медленным нарастанием симптомов (в течение 2–4 недель). У пациентов без ВИЧ (например, после трансплантации) начало может быть более острым, с быстрым прогрессированием дыхательной недостаточности.

При аускультации лёгких выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы, однако у значительной части пациентов аускультативная картина может быть скудной. Характерно несоответствие между выраженностью одышки и относительно скудными физикальными данными.

Диагностика

Лабораторная и инструментальная диагностика

1. Рентгенография грудной клетки: выявляет двусторонние интерстициальные (сетчатые) и альвеолярные инфильтраты, распространяющиеся от корней лёгких к периферии. В 10–20% случаев рентгенологическая картина может быть нормальной.
2. Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения: более чувствительна, демонстрирует участки «матового стекла», кистозные изменения, пневмоторакс.
3. Определение газового состава крови: выявляет гипоксемию и увеличение альвеолярно-артериального градиента кислорода.
4. Микробиологическая диагностика: «золотой стандарт» — обнаружение P. jirovecii в биологическом материале. Используются:

• Индуцированная мокрота (с помощью ингаляции гипертонического раствора).
• Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) при бронхоскопии.
• Трансбронхиальная биопсия лёгкого.

Для окраски мазков применяют серебрение по Гомори-Грокотту, окраску по Романовскому-Гимзе, иммунофлуоресцентные методы с моноклональными антителами.

1. Полимеразная цепная реакция (ПЦР): высокочувствительный метод, позволяющий выявить ДНК возбудителя в мокроте, БАЛ или крови.
2. Определение уровня (1→3)-β-D-глюкана в сыворотке крови: компонента клеточной стенки грибов, уровень которого повышен при ПЦП. Метод обладает высокой чувствительностью, но неспецифичен (может повышаться при других грибковых инфекциях).

Дифференциальная диагностика

Пневмоцистную пневмонию необходимо отличать от:

• Туберкулёза лёгких.
• Цитомегаловирусной пневмонии.
• Бактериальных пневмоний (включая легионеллёз).
• Грибковых пневмоний (аспергиллёз, кандидоз).
• Лимфоцитарного интерстициального пневмонита (при ВИЧ-инфекции).
• Отёка лёгких, лекарственного поражения лёгких.

Лечение

Этиотропная терапия

Препаратом выбора является триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксазол). Он назначается внутрь или внутривенно в дозе 15–20 мг/кг/сут (по триметоприму) в 3–4 приёма. Длительность курса составляет 21 день.

При непереносимости или неэффективности ко-тримоксазола применяются альтернативные схемы:

• Пентамидин (внутривенно или ингаляционно).
• Клиндамицин в комбинации с примахином.
• Атоваквон (перорально).
• Дапсон в комбинации с триметопримом.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

• Глюкокортикостероиды: при тяжёлой гипоксемии (PaO₂ < 70 мм рт. ст. или альвеолярно-артериальный градиент > 35 мм рт. ст.) назначают преднизолон (40–60 мг/сут внутрь) с постепенным снижением дозы. Это снижает риск летального исхода.
• Кислородотерапия: при необходимости — инвазивная или неинвазивная вентиляция лёгких.
• Коррекция водно-электролитных нарушений.
• Антиретровирусная терапия (АРТ): у ВИЧ-инфицированных пациентов АРТ начинают или продолжают после стабилизации состояния (обычно через 2 недели от начала лечения ПЦП), чтобы избежать синдрома восстановления иммунитета.

Профилактика

Первичная профилактика

Показана ВИЧ-инфицированным пациентам с уровнем CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл, а также пациентам с другими иммунодефицитами (после трансплантации, при онкогематологических заболеваниях, длительном приёме глюкокортикостероидов). Препарат выбора — триметоприм-сульфаметоксазол (480–960 мг/сут внутрь). Альтернативы: дапсон, атоваквон, ингаляционный пентамидин.

Вторичная профилактика

Проводится у пациентов, перенёсших ПЦП, до восстановления иммунитета (CD4+ > 200 клеток/мкл в течение 3 месяцев на фоне АРТ). Препараты те же, что и для первичной профилактики.

Прогноз

Без лечения пневмоцистная пневмония у иммунокомпрометированных пациентов имеет крайне неблагоприятный прогноз, летальность достигает 90–100%. При своевременной диагностике и адекватной терапии (включая глюкокортикостероиды) у ВИЧ-инфицированных пациентов летальность снижается до 10–20%. У пациентов без ВИЧ прогноз может быть хуже из-за более острого течения и частого присоединения полиорганной недостаточности.

Интересные факты

• В 1981 году именно вспышка пневмоцистной пневмонии среди молодых мужчин-гомосексуалов в США стала одним из первых сигналов о начале эпидемии СПИДа.
• Pneumocystis jirovecii назван в честь чешского паразитолога Отто Йировеца, который в 1952 году описал его у человека.
• До 2000-х годов возбудитель назывался Pneumocystis carinii, но был переименован после открытия его видовой специфичности.

Источники

• Клинические рекомендации «Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных пациентов» (Министерство здравоохранения РФ, 2020).
• ВОЗ. «Руководство по ведению распространённых оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных».
• Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases (9th edition).
• Thomas, C. F., & Limper, A. H. (2004). Pneumocystis pneumonia. New England Journal of Medicine, 350(24), 2487–2498.
• Huang, L., et al. (2011). Pneumocystis pneumonia in HIV-infected patients. Clinical Infectious Diseases, 52(5), 658–665.