Пограничные состояния

Пограничные состояния — это группа психических расстройств, характеризующихся нерезко выраженными (субклиническими) или атипичными проявлениями, которые занимают промежуточное положение между нормой и выраженной психической патологией (психозами). Данный термин не является официальным диагностическим понятием в современных классификациях (МКБ-11 и DSM-5), но широко используется в клинической психиатрии, психотерапии и судебной психиатрии для обозначения расстройств, при которых у пациента сохраняется способность критически оценивать своё состояние, отсутствуют галлюцинации и бред, однако имеются устойчивые и существенные нарушения в эмоциональной, волевой и поведенческой сферах.

Пограничные состояния отличаются от психозов сохранностью сознания, отсутствием грубых нарушений мышления и относительно благоприятным прогнозом. В то же время, они выходят за рамки «нормального» реагирования, вызывая у человека субъективный дистресс, дезадаптацию в личной и социальной жизни.

Классификация и виды

Единой классификации пограничных состояний не существует, так как разные научные школы (советская, западная) вкладывали в это понятие различный смысл. В российской психиатрической традиции к пограничным состояниям относят несколько больших групп:

Невротические расстройства (неврозы)

Это функциональные, обратимые расстройства, возникающие под воздействием психотравмирующих факторов. Ключевая особенность — осознание болезни самим пациентом.

• Тревожно-фобические расстройства: паническое расстройство, агорафобия, социальная фобия, генерализованное тревожное расстройство.
• Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР): навязчивые мысли (обсессии) и/или действия (компульсии).
• Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации: посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), острая реакция на стресс.
• Диссоциативные (конверсионные) расстройства: потеря памяти, двигательные или сенсорные нарушения без органической основы (истерический невроз).

Расстройства личности (психопатии)

Устойчивые, пожизненные паттерны поведения и восприятия, приводящие к дезадаптации. Классификация по МКБ-10 включает такие типы, как:

• Эмоционально-неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип: недостаток контроля поведения, вспышки гнева.
• Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности: постоянное чувство напряженности, страх критики.
• Зависимое расстройство личности: перекладывание ответственности, подчинение другим.
• Ананкастное расстройство личности: чрезмерная педантичность, перфекционизм, сомнения.

Соматоформные расстройства

Состояния, при которых пациент предъявляет жалобы на физические симптомы (боль, нарушения функций органов) без выявляемой органической причины. Они связаны с психологическими конфликтами. Примеры: соматизированное расстройство, ипохондрическое расстройство, хроническое болевое расстройство.

Другие состояния

В широком смысле к пограничным состояниям иногда относят начальные (продромальные) этапы некоторых психотических расстройств (например, шизотипическое расстройство) и реактивные состояния (психогенные депрессии, психогенные параноиды).

Клинические проявления

Диагностика пограничных состояний сложна из-за их полиморфизма и стёртости симптомов. Основные проявления можно разделить на несколько групп:

• Эмоциональные нарушения: преобладают тревога (самая частая жалоба), страхи, раздражительность, пониженное настроение (дистимия), апатия, астения (истощаемость, слабость). Часто встречаются эмоциональная лабильность и сенситивность (повышенная чувствительность к внешним раздражителям).
• Вегетативные нарушения: один из обязательных компонентов. Проявляются в виде тахикардии, одышки, потливости, головокружений, колебаний артериального давления, нарушений сна, сексуальных расстройств. Нередко симптомы имитируют соматические заболевания («вегетососудистая дистония», «нейроциркуляторная дистония»).
• Поведенческие нарушения: при невротических расстройствах — избегание пугающих ситуаций, навязчивые ритуалы; при расстройствах личности — импульсивные действия, конфликтность, самоповреждающее поведение, суицидальные попытки (особенно при пограничном расстройстве личности).
• Когнитивные нарушения: обычно легкие и нестойкие. Могут наблюдаться трудности концентрации внимания, снижение памяти на текущие события, фиксация на неприятных воспоминаниях.

История

Понятие «пограничные состояния» ввел в российскую психиатрию П. Б. Ганнушкин в начале XX века. Он выделил группу «пограничных» расстройств, расположенных между конституциональными психопатиями и реактивными состояниями. Позднее, в 1930–1970-е годы, советские психиатры (В. А. Гиляровский, Г. Е. Сухарева, А. В. Снежневский) активно разрабатывали теорию неврозов, которые считали ядром пограничной патологии. Западная психиатрия, особенно психоаналитическая школа (Э. Фрейд, О. Кернберг), развила концепцию «пограничной личности» («borderline»), однако современная американская классификация DSM-5 выделяет пограничное расстройство личности как отдельную нозологию, а не как спектр состояний. В МКБ-11 термин «пограничное расстройство личности» фактически соответствует эмоционально-неустойчивому расстройству личности по МКБ-10.

Диагностика

Диагностика пограничных состояний строится на клинико-психопатологическом методе — сборе анамнеза, беседе с пациентом и его родственниками, наблюдении в динамике. Важнейшая задача — исключить:

• Эндогенные психические заболевания (вялотекущую шизофрению, аффективные расстройства биполярного спектра).
• Органические поражения головного мозга (травмы, опухоли, нейроинфекции, сосудистые заболевания).
• Соматические заболевания, дающие схожую симптоматику (эндокринные нарушения, дефицит витаминов, заболевания щитовидной железы).

Для уточнения диагноза используются:

• Психометрические шкалы: шкала тревоги Гамильтона, шкала депрессии Бека, опросник нервно-психической астении (ОДС).
• Проективные методики (в нейтральной интерпретации): тест Роршаха, тематический апперцептивный тест (ТАТ).
• Экспериментально-психологическое исследование: проводится медицинским психологом для оценки когнитивных функций и личностных особенностей.

Лечение

Терапия пограничных состояний всегда комплексная, этиопатогенетическая и преимущественно амбулаторная (поликлиническая или диспансерная). Она включает:

• Психофармакотерапия:
• Антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСН, ТЦА): при тревожных и депрессивных расстройствах, ПТСР, паническом расстройстве.
• Бензодиазепины: для купирования острых приступов тревоги и паники (короткими курсами из-за риска зависимости).
• Нормотимики (стабилизаторы настроения): вальпроаты, ламотриджин — при расстройствах личности с аффективными колебаниями.
• Нейролептики (в малых дозах): сульпирид, тиаприд, сонапакс — при пограничной симптоматике, сопровождающейся психомоторным возбуждением или ипохондрией.

• Психотерапия: является основным методом лечения невротических расстройств и важным компонентом терапии расстройств личности. Наиболее эффективны:
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): при тревожно-фобических расстройствах, ОКР, ПТСР.
• Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ): при пограничном расстройстве личности, направлена на регулирование эмоций и предотвращение самоповреждающего поведения.
• Интерперсональная терапия: при депрессиях и расстройствах адаптации.
• Динамическая психотерапия: при хронических конфликтах личности.

• Социально-реабилитационные мероприятия: трудотерапия, группы взаимопомощи, обучение навыкам совладания (coping-стратегиям). Важность адекватной занятости и социальной поддержки.

Прогноз

Прогноз при пограничных состояниях в целом благоприятнее, чем при психотических расстройствах. Невротические расстройства (неврозы) часто полностью обратимы при своевременном и адекватном лечении, хотя возможны рецидивы при повторных психотравмах. Расстройства личности в большинстве случаев сохраняются на протяжении жизни, но их проявления могут существенно смягчаться под влиянием психотерапии и социальной адаптации. Факторами неблагоприятного прогноза являются: отсутствие социальной поддержки, коморбидность (сочетание нескольких расстройств), наличие суицидальных тенденций.

Интересные факты

• В российской судебной психиатрии пограничные состояния (непсихотические расстройства) не являются полным критерием невменяемости. Лица с такими расстройствами, как правило, признаются вменяемыми, хотя их состояние может учитываться судом как смягчающее обстоятельство.
• Исследования показывают, что до 30–40% пациентов, обращающихся к врачам общей практики (к терапевтам) с жалобами на боли в сердце, головные боли или дискомфорт в животе, страдают соматоформными расстройствами, то есть пограничным состоянием.
• Термин «пограничный» (borderline) впервые был применен к психическим расстройствам в 1884 году американским неврологом Ч. Х. Хьюзом, который описал состояние «пограничный психоз», располагающийся между неврозом и психозом.

Критика понятия

Концепция «пограничных состояний» подвергается критике за свою размытость и неопределенность. Современные классификации (МКБ-11, DSM-5) стремятся отказаться от этого общего термина в пользу более точных диагностических критериев для каждого расстройства. Противники использования понятия утверждают, что оно стигматизирует пациентов, создавая ложное впечатление «недоболезни», и затрудняет постановку точного диагноза. Сторонники же отмечают его практическую ценность для формирования терапевтической тактики и прогноза на этапе до установления нозологического диагноза.

Источники

• Блейхер В. М., Крук И. В. Толковый словарь психиатрических терминов. — Воронеж: МОДЭК, 1995.
• Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. — М.: Новая Москва, 1924.
• Гиляровский В. А. Психиатрия. Руководство для врачей и студентов. — М.: Медгиз, 1933.
• Карвасарский Б. Д. Неврозы в системе пограничных состояний. — СПб.: Медицина, 2000.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Класс V «Психические расстройства и расстройства поведения».
• Снежневский А. В. Общая психопатология: Курс лекций. — М.: МЕДпресс-информ, 2001.
• Kernberg O. Borderline personality organization. // Journal of the American Psychoanalytic Association, 1967, Vol. 15, pp. 641–685.
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5). — Arlington, VA: APA, 2013.