Радикальная простатэктомия

Радикальная простатэктомия — это хирургическая операция по полному удалению предстательной железы (простаты) вместе с семенными пузырьками, а также, в ряде случаев, с регионарными лимфатическими узлами. Является одним из основных методов радикального лечения локализованного и местно-распространённого рака простаты. Операция направлена на полное удаление злокачественной опухоли с сохранением, по возможности, функции удержания мочи и эректильной функции.

История

Первая успешная радикальная простатэктомия была выполнена в 1904 году американским хирургом Хью Хэмптоном Янгом (Hugh Hampton Young) в больнице Джонса Хопкинса (Балтимор, США). Операция проводилась через промежностный доступ (промежностная простатэктомия) и предусматривала удаление простаты, семенных пузырьков и части шейки мочевого пузыря. В течение первой половины XX века эта методика была стандартом, однако сопровождалась высокой частотой осложнений, включая недержание мочи и эректильную дисфункцию.

В 1945 году американский уролог Патрик Уолш (Patrick Walsh) начал разработку анатомически обоснованной методики, которая позволила снизить риск повреждения сосудисто-нервных пучков, отвечающих за эрекцию. В 1982 году он опубликовал описание модифицированной позадилонной радикальной простатэктомии (через разрез на передней брюшной стенке), которая стала «золотым стандартом» на десятилетия. В конце 1990-х годов с развитием лапароскопической хирургии появилась лапароскопическая радикальная простатэктомия, а в 2000 году — робот-ассистированная радикальная простатэктомия с использованием системы da Vinci (Intuitive Surgical, США). Роботическая техника позволила улучшить визуализацию и точность манипуляций, что снизило частоту осложнений и сократило время восстановления.

Показания и противопоказания

Показания

Основным показанием является локализованный рак простаты (стадии T1–T2 по классификации TNM) с ожидаемой продолжительностью жизни пациента не менее 10 лет. Операция также может рассматриваться при местно-распространённом раке (T3a) в составе комплексной терапии. Критерии отбора включают:

• уровень простат-специфического антигена (ПСА) менее 20 нг/мл;
• сумму баллов по шкале Глисона (степень злокачественности) ≤ 7 (3+4) или 7 (4+3) при благоприятном прогнозе;
• отсутствие метастазов в лимфатических узлах и отдалённых органах (N0, M0).

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

• наличие отдалённых метастазов (M1);
• инвазия опухоли в прямую кишку или стенку таза (T4);
• тяжёлые соматические заболевания (декомпенсированная сердечная недостаточность, тяжёлая лёгочная недостаточность, неконтролируемая коагулопатия);
• ожидаемая продолжительность жизни менее 5–10 лет (возраст старше 75–80 лет является относительным противопоказанием, решение принимается индивидуально).

Относительные противопоказания включают предшествующие операции на простате (например, трансуретральная резекция), лучевую терапию малого таза, а также наличие воспалительных заболеваний прямой кишки.

Виды радикальной простатэктомии

По хирургическому доступу выделяют три основных вида:

Позадилонная радикальная простатэктомия

Операция выполняется через разрез по средней линии нижней части живота (от пупка до лобка). Хирург получает доступ к простате через позадилонное пространство (пространство Ретциуса). Преимущества: возможность одновременной тазовой лимфаденэктомии (удаления лимфоузлов), хорошая визуализация сосудисто-нервных пучков. Недостатки: более длительный разрез, большая травматичность, более длительный период восстановления по сравнению с лапароскопическими методами.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия

Операция проводится через несколько небольших проколов в брюшной стенке с использованием лапароскопа (эндоскопической камеры) и специальных инструментов. Преимущества: меньшая кровопотеря, снижение послеоперационной боли, сокращение сроков госпитализации и реабилитации. Недостатки: техническая сложность, более длительное время операции (2–4 часа), требуется высокая квалификация хирурга.

Робот-ассистированная радикальная простатэктомия

Является разновидностью лапароскопической операции, при которой хирург управляет роботизированной системой (например, da Vinci) с консоли. Система обеспечивает трёхмерное увеличенное изображение, высокую точность движений и фильтрацию тремора рук. Преимущества: наилучшая визуализация нервных структур, минимальная кровопотеря, быстрое восстановление (средний срок госпитализации 1–2 дня). Недостатки: высокая стоимость оборудования и расходных материалов, ограниченная доступность в ряде регионов.

Промежностная радикальная простатэктомия

Выполняется через разрез в промежности (между анусом и мошонкой). В настоящее время применяется редко, в основном при наличии противопоказаний к абдоминальным доступам (например, после множественных операций на брюшной полости). Преимущества: меньший разрез, меньшая кровопотеря. Недостатки: ограниченный доступ к лимфатическим узлам, более высокий риск повреждения прямой кишки.

Ход операции

Операция проводится под общей анестезией (эндотрахеальный наркоз) или спинальной анестезией. Типичная последовательность этапов:

1. Доступ и лимфаденэктомия (при позадилонной или лапароскопической методике) — удаление регионарных лимфатических узлов для стадирования.
2. Мобилизация простаты — отделение простаты от мочевого пузыря, прямой кишки и сосудисто-нервных пучков.
3. Пересечение мочеиспускательного канала — уретра отделяется от верхушки простаты.
4. Удаление простаты и семенных пузырьков — единым блоком.
5. Формирование анастомоза — соединение шейки мочевого пузыря с уретрой (уретроцистоанастомоз) с помощью рассасывающихся швов.
6. Установка дренажа — в малый таз устанавливается дренажная трубка для оттока крови и лимфы.
7. Ушивание раны — послойное ушивание тканей.

Продолжительность операции: 1,5–4 часа в зависимости от доступа и сложности.

Результаты и прогноз

Радикальная простатэктомия обеспечивает высокую эффективность при локализованном раке простаты. Пятилетняя безрецидивная выживаемость (отсутствие биохимического рецидива по уровню ПСА) составляет:

• при низком риске (ПСА < 10, Глисон ≤ 6) — 90–95%;
• при промежуточном риске — 70–85%;
• при высоком риске — 50–70%.

После операции пациент находится под наблюдением уролога: контроль уровня ПСА каждые 3–6 месяцев в первые 2 года, затем ежегодно. Повышение ПСА (биохимический рецидив) может указывать на остаточную опухолевую ткань и требует дополнительного лечения (лучевая терапия, гормонотерапия).

Осложнения

Осложнения делятся на интраоперационные, ранние послеоперационные и поздние.

Интраоперационные

• кровотечение (риск 1–5%);
• повреждение прямой кишки (0,5–2%);
• повреждение мочеточников (менее 1%);
• повреждение запирательного нерва.

Ранние послеоперационные

• инфекция раны (1–3%);
• тромбоэмболия лёгочной артерии (менее 1%);
• лимфоцеле (скопление лимфы в малом тазу, 5–10%);
• острая задержка мочи (требует временной катетеризации).

Поздние

• Недержание мочи — наиболее частое осложнение. Лёгкая степень недержания (необходимость использования 1–2 прокладок в сутки) встречается у 10–20% пациентов через 12 месяцев после операции. Тяжёлое недержание (полное недержание) — менее 5%. Восстановление функции удержания происходит постепенно в течение 6–12 месяцев.
• Эректильная дисфункция — зависит от сохранения сосудисто-нервных пучков. При нервосберегающей технике у пациентов с нормальной эрекцией до операции частота сохранения эрекции, достаточной для полового акта, составляет 40–70% через 12–24 месяца. При отсутствии нервосбережения — менее 10%.
• Стриктура уретры (сужение мочеиспускательного канала) — 2–5% случаев.
• Грыжа передней брюшной стенки — при позадилонном доступе (1–3%).

Альтернативные методы лечения

Радикальная простатэктомия не является единственным методом лечения локализованного рака простаты. Альтернативы включают:

• Дистанционная лучевая терапия (в том числе стереотаксическая) — сопоставима по эффективности с хирургией при низком и промежуточном риске, но имеет другой профиль побочных эффектов (лучевой цистит, проктит).
• Брахитерапия — имплантация радиоактивных источников в простату; применяется при низком риске.
• Активное наблюдение — мониторинг без активного лечения; рекомендуется пациентам с низким риском и ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет.
• Гормональная терапия — в комбинации с лучевой терапией или в паллиативных целях.

Выбор метода зависит от стадии, агрессивности опухоли, возраста, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента.

Интересные факты

• В 2023 году в мире выполнено более 1,5 миллиона радикальных простатэктомий, из них около 60% — робот-ассистированным методом.
• Первая в России робот-ассистированная радикальная простатэктомия была выполнена в 2007 году в Национальном медицинском исследовательском центре радиологии (Москва).
• Термин «радикальная» означает полное удаление органа, в отличие от паллиативных операций (например, трансуретральная резекция), которые не устраняют опухоль полностью.
• После операции простата отсутствует, поэтому пациенты не могут производить семенную жидкость (эякулят), однако сперматозоиды продолжают вырабатываться в яичках и могут быть использованы для ЭКО.

Источники

• Walsh P.C. (1982). «Anatomical radical retropubic prostatectomy». Journal of Urology.
• American Urological Association (AUA). «Guidelines for the Management of Clinically Localized Prostate Cancer» (2023).
• European Association of Urology (EAU). «Guidelines on Prostate Cancer» (2024).
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ: «Рак предстательной железы» (2020).
• Lepor H. (2005). «Radical prostatectomy: a review of the literature». Urologic Clinics of North America.
• Ficarra V. et al. (2012). «Systematic review and meta (организация признана экстремистской, деятельность запрещена в РФ)-analysis of studies comparing robotic-assisted versus laparoscopic radical prostatectomy». European Urology.