Синдром дефицита внимания и гиперактивности

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — это расстройство нейроразвития, характеризующееся стойкими и не соответствующими возрасту проявлениями невнимательности, импульсивности и гиперактивности. СДВГ относится к группе психических расстройств, обычно диагностируется в детском возрасте, но может сохраняться и во взрослом периоде, оказывая влияние на когнитивные функции, поведение и социальную адаптацию. Этиология расстройства многофакторна, включает генетическую предрасположенность и влияние средовых факторов.

История

Первые описания состояний, напоминающих СДВГ, встречаются в медицинской литературе XIX века. В 1845 году немецкий врач Генрих Гофман опубликовал книгу стихов для детей, в которой описал непослушного мальчика «Филиппа-непоседу», чьё поведение соответствует современным критериям гиперактивности. В 1902 году британский педиатр Джордж Стилл в серии лекций охарактеризовал группу детей с «дефектом морального контроля», что позже было признано первым клиническим описанием СДВГ.

В середине XX века расстройство называли «минимальной мозговой дисфункцией» (ММД), связывая его с незначительными повреждениями мозга. В 1968 году в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-II) впервые появился термин «гиперкинетическая реакция детского возраста». В 1980 году в DSM-III диагноз был переименован в «синдром дефицита внимания» (СДВ) с подтипами: с гиперактивностью и без неё. Современное название «синдром дефицита внимания и гиперактивности» закрепилось в DSM-IV (1994 год). В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) расстройство обозначается как «гиперкинетическое расстройство», а в МКБ-11 (2019 год) — как «синдром дефицита внимания с гиперактивностью».

Эпидемиология

СДВГ является одним из наиболее распространённых психических расстройств у детей. По данным Всемирной организации здравоохранения, распространённость среди детей и подростков в мире составляет от 5 до 7%. В России, по оценкам исследователей, частота встречаемости варьируется от 4 до 8% в детской популяции. У мальчиков диагноз ставится в 2–3 раза чаще, чем у девочек, однако у взрослых соотношение почти выравнивается. Примерно у 50–60% детей симптомы СДВГ сохраняются во взрослом возрасте, хотя гиперактивность часто снижается, уступая место невнимательности и импульсивности.

Этиология и патогенез

Точные причины СДВГ до конца не установлены, однако исследования указывают на комплексное взаимодействие генетических, нейробиологических и средовых факторов.

Генетические факторы

Наследуемость СДВГ оценивается в 70–80%. Идентифицировано несколько генов, связанных с дофаминовой и норадреналиновой системами мозга, включая гены DRD4 (рецептор дофамина D4) и DAT1 (транспортёр дофамина). Полиморфизмы этих генов влияют на эффективность синаптической передачи нейромедиаторов.

Нейробиологические механизмы

При СДВГ наблюдается дисфункция префронтальной коры, базальных ганглиев и мозжечка — областей, отвечающих за внимание, планирование и контроль импульсов. Нейровизуализационные исследования (функциональная МРТ) показывают снижение активности в префронтальной коре при выполнении задач на внимание. Также отмечается уменьшение объёма серого вещества в некоторых регионах мозга, особенно в правом полушарии.

Средовые факторы

К факторам риска относят: курение и употребление алкоголя матерью во время беременности, низкий вес при рождении, преждевременные роды, воздействие свинца и других токсинов, а также психосоциальные стрессы (например, семейные конфликты). Однако эти факторы не являются специфическими и могут влиять на развитие расстройства только при наличии генетической предрасположенности.

Клиническая картина

Симптомы СДВГ делятся на три основные группы: невнимательность, гиперактивность и импульсивность. Для постановки диагноза симптомы должны проявляться в двух или более контекстах (например, дома и в школе), длиться не менее шести месяцев и вызывать клинически значимые нарушения.

Невнимательность

• Трудности с удержанием внимания на деталях, частые ошибки по невнимательности.
• Неспособность слушать, когда к человеку обращаются напрямую.
• Избегание или нежелание выполнять задачи, требующие длительного умственного напряжения.
• Частая потеря вещей (игрушек, учебников, инструментов).
• Лёгкая отвлекаемость на посторонние стимулы.

Гиперактивность

• Постоянное ёрзание, беспокойные движения рук и ног.
• Неспособность сидеть на месте в ситуациях, где это требуется (например, в классе).
• Бег или лазание в неподходящих местах (у взрослых — субъективное чувство внутреннего беспокойства).
• Чрезмерная говорливость.

Импульсивность

• Ответы на вопросы до того, как вопрос задан полностью.
• Трудности с ожиданием своей очереди.
• Вторжение в разговоры или игры других людей.
• Принятие рискованных решений без учёта последствий (у взрослых — импульсивные покупки, частая смена работы).

Диагностика

Диагноз СДВГ устанавливается психиатром или клиническим психологом на основании клинического интервью, сбора анамнеза и использования стандартизированных опросников. В России применяются критерии МКБ-10, где выделяется гиперкинетическое расстройство (F90), требующее наличия и невнимательности, и гиперактивности-импульсивности. В DSM-5 выделяют три типа: преимущественно невнимательный, преимущественно гиперактивно-импульсивный и комбинированный.

Дифференциальная диагностика проводится с тревожными расстройствами, депрессией, расстройствами аутистического спектра, нарушениями обучения и оппозиционно-вызывающим расстройством. У взрослых СДВГ часто маскируется под другие психические расстройства, что затрудняет диагностику.

Лечение

Лечение СДВГ комплексное и включает медикаментозную терапию, психосоциальные вмешательства и образовательную поддержку.

Медикаментозная терапия

Основными препаратами являются психостимуляторы (метилфенидат, амфетамины), которые повышают уровень дофамина и норадреналина в синаптической щели. В России метилфенидат зарегистрирован, но его применение ограничено из-за строгих правил оборота наркотических средств. Альтернативой служат нестимуляторные препараты, такие как атомоксетин (ингибитор обратного захвата норадреналина) и клонидин. Медикаменты эффективны примерно у 70–80% пациентов, но могут вызывать побочные эффекты: снижение аппетита, бессонницу, повышение артериального давления.

Психосоциальные вмешательства

• Поведенческая терапия: обучение родителей методам управления поведением ребёнка (системы поощрений, чёткие правила).
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) для взрослых: работа с импульсивностью, планированием и самоорганизацией.
• Тренинг социальных навыков для детей.

Образовательная поддержка

В школах для детей с СДВГ могут создаваться адаптированные условия: уменьшение объёма домашних заданий, предоставление дополнительного времени на тесты, размещение в передней части класса.

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз в целом благоприятный. У многих детей симптомы смягчаются с возрастом, особенно гиперактивность. Однако у части пациентов расстройство сохраняется во взрослом возрасте, что связано с повышенным риском сопутствующих состояний: тревожных расстройств, депрессии, зависимости от психоактивных веществ. Без лечения СДВГ может приводить к академической неуспеваемости, трудностям в трудоустройстве и проблемам в межличностных отношениях.

Критика и споры

СДВГ остаётся предметом дискуссий в медицинском и общественном пространстве. Критики утверждают, что диагноз чрезмерно ставится детям с нормальным, но активным поведением, и что медикаментозное лечение может быть избыточным. Другие исследователи подчёркивают, что СДВГ — это реальное нейробиологическое расстройство, а не результат плохого воспитания или недостатка дисциплины. В России отношение к СДВГ неоднозначно: часть специалистов и родителей скептически относятся к диагнозу, предпочитая объяснять симптомы педагогическими или социальными причинами.

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). — Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013.
• Всемирная организация здравоохранения. Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). — Женева: ВОЗ, 2019.
• Faraone S.V., Biederman J., Mick E. The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta (организация признана экстремистской, деятельность запрещена в РФ)-analysis of follow-up studies // Psychological Medicine. — 2006. — Vol. 36, № 2. — P. 159–165.
• Заваденко Н.Н. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей: диагностика и лечение // Вопросы современной педиатрии. — 2005. — Т. 4, № 4. — С. 50–56.
• Barkley R.A. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment. — 4th ed. — New York: Guilford Press, 2015.
• Polanczyk G., de Lima M.S., Horta B.L., et al. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis // American Journal of Psychiatry. — 2007. — Vol. 164, № 6. — P. 942–948.