Скиаскопия

Скиаскопия (от др.-греч. σκιά — тень и σκοπέω — смотрю, наблюдаю; син. теневая проба) — объективный метод определения клинической рефракции глаза, основанный на наблюдении за движением тени в области зрачка при освещении его исследуемого глаза световым пятном, перемещающимся в определённом направлении. Метод позволяет выявить наличие и степень миопии (близорукости), гиперметропии (дальнозоркости) и астигматизма.

История

Первое описание метода скиаскопии было дано французским офтальмологом Фердинандом Кюнье (Ferdinand Cuignet) в 1873 году. Кюнье обнаружил, что при освещении глаза с помощью офтальмоскопа и последующем его перемещении можно наблюдать характерное движение тени в зрачке, которое меняется в зависимости от рефракции. В 1880-х годах метод был усовершенствован французским врачом Эмилем Жавалем (Émile Javal) и немецким офтальмологом Генрихом Шиотцем (Hjalmar Schiøtz), которые разработали инструменты для точного измерения.

В России скиаскопия получила распространение в начале XX века. В 1920-х годах советский офтальмолог Владимир Петрович Филатов активно внедрял метод в клиническую практику. До появления авторефрактометров в середине XX века скиаскопия оставалась основным объективным методом определения рефракции.

Физические основы метода

Метод основан на принципе, что глаз, как оптическая система, фокусирует световые лучи на сетчатке при эмметропии (нормальной рефракции), перед сетчаткой при миопии и за сетчаткой при гиперметропии. При перемещении источника света (скиаскопа) по отношению к глазу, освещённая область на сетчатке также смещается. Наблюдатель через отверстие в скиаскопе видит в зрачке освещённый участок, который при движении прибора выглядит как тень, движущаяся в определённом направлении.

Направление движения тени зависит от рефракции:

• Если глаз эмметропичен, тень движется в том же направлении, что и скиаскоп (прямое движение).
• Если глаз миопичен (близорукость), тень движется в противоположном направлении (обратное движение).
• Если глаз гиперметропичен (дальнозоркость), тень движется в том же направлении, что и скиаскоп (прямое движение), но с меньшей скоростью.

Для точного определения степени рефракции перед глазом пациента помещают скиаскопические линзы (набор пробных очковых линз) до момента, когда движение тени исчезает (нейтрализация). Сила линзы, при которой достигается нейтрализация, соответствует рефракции глаза с учётом рабочего расстояния врача.

Виды скиаскопии

Плоская скиаскопия

Стандартный метод, при котором используют плоское зеркало скиаскопа. Врач сидит на расстоянии 0,5–1 м от пациента. При плоском зеркале тень движется в соответствии с законами, описанными выше. Этот метод наиболее распространён в клинической практике.

Цилиндрическая скиаскопия

Используется для диагностики астигматизма. Врач последовательно определяет рефракцию в двух главных меридианах роговицы. Для этого применяют цилиндрические линзы и вращают скиаскоп в разных направлениях. Метод позволяет выявить не только наличие астигматизма, но и его ось.

Скиаскопия с узким зрачком

Применяется у пациентов с широким зрачком (например, после медикаментозного расширения). Используется узкий пучок света для уменьшения влияния аберраций. Этот метод менее точен, но позволяет провести исследование при невозможности сужения зрачка.

Оборудование

Для проведения скиаскопии используют:

• Скиаскоп (ретиноскоп) — ручной прибор с источником света (лампа накаливания или светодиод) и системой зеркал (плоское или вогнутое зеркало). Современные модели оснащены батарейным питанием и регулировкой яркости.
• Набор пробных очковых линз — комплект сферических (от +0,25 до +20,0 дптр и от -0,25 до -20,0 дптр) и цилиндрических линз.
• Линейка для измерения рабочего расстояния — для точного учёта расстояния между врачом и пациентом.
• Циклометр — прибор для измерения оси астигматизма (необязательно, но удобно).

В России и странах СНГ распространены скиаскопы отечественного производства (например, «Скиаскоп-1»), а также импортные модели (Heine, Welch Allyn).

Методика проведения

Исследование проводят в затемнённой комнате. Пациент садится напротив врача на расстоянии 0,5–1 м (обычно 0,67 м). Врач направляет свет скиаскопа в зрачок пациента и медленно перемещает прибор в горизонтальной или вертикальной плоскости. Наблюдая за тенью, врач определяет её направление.

Для нейтрализации тени врач подбирает линзу из набора, помещая её перед глазом пациента. Если тень движется прямо, врач добавляет положительные (плюсовые) линзы; если обратно — отрицательные (минусовые). Когда тень исчезает, фиксируется сила линзы. Затем рассчитывается рефракция по формуле: R = D + (1 / d), где R — рефракция, D — сила нейтрализующей линзы, d — рабочее расстояние в метрах.

При астигматизме процедуру повторяют для двух перпендикулярных меридианов. Результаты записывают в виде сфероцилиндрической комбинации (например, sph -2,0 cyl -1,5 ax 90°).

Преимущества и недостатки

Преимущества

• Объективность: метод не требует активного участия пациента (подходит для детей, людей с ограниченными возможностями).
• Доступность: оборудование недорогое и простое в эксплуатации.
• Возможность диагностики при помутнениях оптических сред (катаракта, помутнение роговицы), когда авторефрактометрия затруднена.
• Отсутствие необходимости в компьютерной обработке данных.

Недостатки

• Зависимость от навыков врача: требуется опыт для точного определения направления тени и нейтрализации.
• Влияние аккомодации: у молодых пациентов может возникать спазм аккомодации, искажающий результаты.
• Ограниченная точность при высоких степенях аметропии (более ±10 дптр) из-за эффекта параллакса.
• Невозможность измерения рефракции при нистагме (непроизвольные движения глаз).

Применение в клинической практике

Скиаскопия широко используется в офтальмологии для:

• Первичной диагностики рефракционных нарушений у детей (включая младенцев) и взрослых.
• Подбора очков и контактных линз, особенно у пациентов, которые не могут пройти авторефрактометрию (например, при выраженном блефароспазме).
• Контроля динамики рефракции при прогрессирующей миопии.
• Оценки рефракции после хирургических вмешательств (например, после лазерной коррекции зрения).
• Диагностики астигматизма, в том числе неправильного.

В российской офтальмологической практике скиаскопия является обязательным методом при проведении диспансеризации детей и подростков, а также при первичном приёме пациентов с жалобами на снижение зрения.

Сравнение с другими методами

Скиаскопия занимает промежуточное положение по точности между субъективными и автоматизированными методами, но выигрывает в доступности и универсальности.

Интересные факты

• В XIX веке скиаскопию называли «теневой пробой» или «ретиноскопией» (термин до сих пор используется в англоязычной литературе).
• Метод позволяет диагностировать рефракцию у животных (например, у кошек и собак) в ветеринарной офтальмологии.
• При использовании вогнутого зеркала в скиаскопе направление тени меняется на противоположное, что требует от врача дополнительных навыков.
• В СССР скиаскопия была основным методом определения рефракции до 1980-х годов, когда начали внедряться первые авторефрактометры.

Критика

Основные критические замечания в адрес скиаскопии связаны с её субъективностью (зависимостью от опыта врача) и низкой точностью при высоких степенях аметропии. Некоторые исследователи отмечают, что метод может давать систематическую ошибку в сторону гиперметропии у детей из-за аккомодационного спазма. В современной офтальмологии скиаскопия часто используется как скрининговый метод, а для точного подбора оптики применяют авторефрактометрию и субъективную рефрактометрию.

Источники

1. Ковалевский Е. И. «Офтальмология: учебник для медицинских вузов». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
2. Аветисов Э. С., Розенблюм Ю. З. «Оптическая коррекция зрения». — М.: Медицина, 1981.
3. Глазные болезни: учебник / под ред. В. В. Нероева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
4. Duke-Elder S. «System of Ophthalmology». — London: Henry Kimpton, 1970.
5. Benjamin W. J. «Borish's Clinical Refraction». — 2nd ed. — Butterworth-Heinemann, 2006.
6. Методические рекомендации Минздрава РФ «Методы исследования рефракции глаза». — М., 2015.