Тоны сердца и их аускультация¶
Тоны сердца — звуковые колебания, возникающие в результате работы сердца и регистрируемые при аускультации (выслушивании) грудной клетки, а также при фонокардиографии. Различают два основных физиологических тона — первый (систолический) и второй (диастолический), к которым в ряде состояний присоединяются дополнительные — третий и четвёртый тоны, а также патологические шумы. Оценка тонов сердца — базовый метод физикального обследования, позволяющий судить о частоте, ритме, силе сокращений и состоянии клапанного аппарата.
¶Физические основы
Тоны сердца формируются в результате резкого ускорения и замедления движения крови, а также колебаний клапанных структур, миокарда и сосудистой стенки. Возникающие вибрации распространяются по тканям грудной клетки и воспринимаются ухом или микрофоном фонокардиографа. Частота слышимых компонентов лежит в диапазоне примерно от 20 до 400 Гц. Продолжительность первого тона составляет около 0,1–0,14 с, второго — около 0,06–0,1 с.
¶Первый тон
Первый тон (систолический) выслушивается после длительной диастолической паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Его основные компоненты:
- клапанный — колебания створок митрального и трёхстворчатого клапанов в момент их закрытия;
- мышечный — напряжение миокарда желудочков;
- сосудистый — колебания стенок аорты и лёгочного ствола в начале изгнания крови.
Первый тон лучше всего слышен на верхушке сердца. Его громкость зависит от плотности закрывающихся створок, положения их в момент сокращения и скорости нарастания давления в желудочках. Ослабление первого тона наблюдается при недостаточности митрального клапана, сужении устья аорты, поражении миокарда; усиление — при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и некоторых тахикардиях.
¶Второй тон
Второй тон (диастолический) возникает в начале диастолы при закрытии полулунных клапанов аорты и лёгочного ствола. В его составе выделяют аортальный и лёгочный компоненты; первый в норме несколько предшествует второму на вдохе физиологическое расщепление второго тона. Второй тон лучше выслушивается во втором межреберье справа и слева от грудины. Ослабление аортального компонента отмечается при недостаточности клапана аорты, усиление — при артериальной гипертензии и атеросклеротическом уплотнении створок.
¶Третий и четвёртый тоны
Третий тон возникает в раннюю диастолу при быстром наполнении желудочков и лучше слышен у детей, молодых людей и при повышенном объёме крови. Четвёртый (предсердный) тон связан с сокращением предсердий и в норме практически не слышен. Появление третьего и четвёртого тонов у взрослых нередко указывает на сердечную недостаточность, дилатацию или гипертрофию камер. Ритм, при котором выслушиваются оба дополнительных тона, называют «ритмом галопа».
¶Методика аускультации
Выслушивание проводится в тихом помещении, при задержке дыхания на выдохе, стетоскопом с мембраной и колоколом. Основные точки аускультации:
| Точка | Локализация | Оцениваемый клапан |
|---|---|---|
| Верхушка | V межреберье слева | Митральный |
| IV межреберье слева у грудины | Основание мечевидного отростка | Трёхстворчатый |
| II межреберье справа | Около грудины | Аортальный |
| II межреберье слева | Около грудины | Клапан лёгочного ствола |
| Точка Боткина — Эрба | III–IV межреберье слева | Аортальный (дополнительно) |
Помимо точек выслушивания, оценивают ритмичность, число тонов, соотношение их громкости, наличие акцентов и шумов.
¶Изменения тонов при патологии
Клиническое значение имеет ряд характерных изменений:
- Ослабление обоих тонов — при ожирении, эмфиземе лёгких, экссудативном перикардите, снижении сократительной функции миокарда.
- Усиление первого тона на верхушке — при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, тиреотоксикозе.
- Акцент второго тона над аортой — при артериальной гипертензии, атеросклерозе; над лёгочным стволом — при лёгочной гипертензии.
- Расщепление и раздвоение тонов — при блокаде ножек пучка Гиса, дефекте межжелудочковой перегородки.
- Ритм галопа — признак тяжёлой сердечной недостаточности.
- Металлический оттенок тонов — при протезированных клапанах.
¶Фонокардиография
Фонокардиография — инструментальная регистрация звуковых колебаний сердца с помощью микрофона и регистрирующего устройства. Метод позволяет объективно фиксировать тоны и шумы, определять их частотные характеристики и временные интервалы, что особенно важно при малодоступной аускультации (шумное окружение, детский возраст). В современной практике фонокардиография часто дополняется эхокардиографией, дающей визуальную оценку клапанных структур. Несмотря на развитие визуализирующих методов, аускультация тонов сердца остаётся доступным и информативным первичным способом оценки работы сердца.
¶Источники
- Клинические рекомендации по кардиологии.
- Учебники по пропедевтике внутренних болезней.
- Руководства по функциональной диагностике сердечно-сосудистой системы.
- Материалы по физиологии кровообращения.