Тошнота: причины, механизмы и способы устранения

Тошнота — это тягостное ощущение в подложечной области, груди и полости рта, которое нередко предшествует рвоте, но может возникать и без неё. С физиологической точки зрения тошнота представляет собой рефлекторную реакцию организма, связанную с раздражением рвотного центра в продолговатом мозге. Это субъективное ощущение, которое сложно поддаётся объективной количественной оценке, однако оно является одним из самых частых симптомов в клинической практике, встречаясь при самых разных состояниях — от безобидного укачивания до острых хирургических патологий.

Механизмы возникновения

Рвотный центр, расположенный в ретикулярной формации продолговатого мозга, получает сигналы из нескольких источников. К ним относятся хеморецепторная триггерная зона (расположена в area postrema, вне гематоэнцефалического барьера), вестибулярные ядра, желудочно-кишечный тракт (через блуждающий и симпатические нервы) и высшие корковые структуры (обоняние, зрение, память). Стимуляция любого из этих путей может привести к активации рвотного центра и возникновению тошноты.

Ключевую роль в передаче сигнала играют нейромедиаторы: дофамин (D2-рецепторы), серотонин (5-HT3-рецепторы), гистамин (H1-рецепторы) и ацетилхолин (мускариновые рецепторы). Именно на эти звенья направлено действие большинства противорвотных препаратов. Тошнота сопровождается характерными вегетативными реакциями: бледностью кожных покровов, повышенным слюноотделением, потоотделением, тахикардией или брадикардией, снижением артериального давления.

Основные причины

Причины тошноты чрезвычайно разнообразны, что делает этот симптом неспецифическим. Условно их можно разделить на несколько групп.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Наиболее частая группа причин. Тошнота возникает при гастрите, язвенной болезни, панкреатите, холецистите, гепатите, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При этих состояниях тошнота обычно связана с приёмом пищи, сопровождается болями в животе, изжогой, отрыжкой. Острая кишечная инфекция или пищевое отравление также вызывают тошноту, за которой следует рвота и диарея.

Поражения нервной системы

Повышение внутричерепного давления (при опухолях, черепно-мозговых травмах, менингите) раздражает рвотный центр напрямую. В таких случаях тошнота часто возникает по утрам, сопровождается головной болью и не приносит облегчения после рвоты. Мигрень также нередко сопровождается выраженной тошнотой.

Вестибулярные нарушения

Укачивание (кинетоз), болезнь Меньера, лабиринтит — все эти состояния сопровождаются тошнотой, возникающей из-за конфликта сигналов от вестибулярного аппарата, зрения и проприорецепторов. Тошнота усиливается при движении головы.

Эндокринные и метаболические нарушения

Тошнота характерна для диабетического кетоацидоза, тиреотоксикоза, надпочечниковой недостаточности. Она также возникает при уремии (почечная недостаточность) и печёночной недостаточности из-за накопления токсичных продуктов обмена.

Интоксикации и побочные действия лекарств

Тошнота — частый побочный эффект химиотерапии, опиоидных анальгетиков, некоторых антибиотиков, сердечных гликозидов. Алкогольная интоксикация и отравление угарным газом также сопровождаются тошнотой.

Тошнота при беременности

Тошнота и рвота беременных (токсикоз первой половины) встречается у 70–80 % женщин. Точная причина неизвестна, но предполагается роль гормональной перестройки (повышение ХГЧ, эстрогенов) и изменений в работе желудочно-кишечного тракта. В тяжёлых случаях развивается неукротимая рвота беременных (hyperemesis gravidarum), требующая госпитализации.

Психогенная тошнота

Тошнота может быть следствием тревоги, стресса, депрессии или условного рефлекса (например, при виде неприятных образов). Она не связана с органической патологией и требует психотерапевтического подхода.

Диагностика

Поскольку тошнота — симптом, а не болезнь, диагностика направлена на выявление первопричины. Врач собирает анамнез: время возникновения тошноты, связь с едой, приёмом лекарств, движением, сопутствующие симптомы (боль, головокружение, лихорадка). При необходимости назначаются лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, тесты на беременность), инструментальные методы (ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, МРТ головного мозга). При подозрении на сердечно-сосудистую причину (например, инфаркт миокарда, который иногда проявляется тошнотой) проводится ЭКГ.

Способы устранения тошноты

Подход к лечению зависит от причины. Существуют как немедикаментозные методы, помогающие облегчить состояние, так и лекарственные препараты.

Немедикаментозные методы

При функциональной тошноте, укачивании или лёгком токсикозе помогают следующие меры:

• Питание: приём пищи небольшими порциями, исключение жирной, острой и сильно пахнущей пищи. Рекомендуются сухие продукты (сухарики, крекеры), бананы, рис, яблочное пюре — так называемая диета BRAT.
• Режим: частое проветривание помещения, прогулки на свежем воздухе, избегание резких запахов.
• Имбирь: исследования показывают, что имбирь (в виде чая, порошка или конфет) может уменьшать тошноту, особенно при укачивании и токсикозе беременных.
• Акупрессура: воздействие на точку P6 (нэй-гуань) на внутренней стороне запястья может облегчать тошноту, хотя данные об эффективности противоречивы.
• Психологические техники: медленное глубокое дыхание, отвлечение внимания, когнитивно-поведенческая терапия при психогенной тошноте.

Медикаментозное лечение

Лекарственные средства подбираются с учётом механизма возникновения тошноты.

Блокаторы серотониновых 5-HT3-рецепторов (ондансетрон, гранисетрон) — наиболее эффективны при тошноте, вызванной химиотерапией, лучевой терапией и послеоперационной тошноте.

Антигистаминные препараты (дименгидринат, меклозин) — применяются при укачивании и вестибулярных нарушениях.

Нейролептики (метоклопрамид, домперидон) — прокинетики, ускоряющие опорожнение желудка; эффективны при тошноте на фоне гастропареза, гастрита, рефлюкса. Метоклопрамид действует также на дофаминовые рецепторы триггерной зоны.

Антихолинергические средства (скополамин) — используются в виде пластырей для профилактики укачивания.

Антагонисты нейрокининовых рецепторов (апрепитант) — применяются при химиотерапевтической тошноте, устойчивой к другим препаратам.

Кортикостероиды (дексаметазон) — усиливают действие противорвотных средств при химиотерапии.

При тошноте, связанной с интоксикацией или отравлением, может потребоваться инфузионная терапия для восполнения потери жидкости и электролитов. При подозрении на острую хирургическую патологию (аппендицит, кишечная непроходимость) лечение только хирургическое, и приём противорвотных средств может смазать клиническую картину.

Когда следует обратиться к врачу

Тошнота, которая длится более 48 часов, сопровождается сильной болью в животе, высокой температурой, признаками обезвоживания (сухость во рту, снижение диуреза), кровью в рвотных массах или кале, или возникает после травмы головы, требует немедленной медицинской помощи. Также насторожить должны тошнота при приёме нового лекарства и тошнота у пожилых людей, которая может быть единственным проявлением инфаркта миокарда или инсульта.

Источники

• Клинические рекомендации по диагностике и лечению тошноты и рвоты (Российское общество терапевтов).
• Всемирная организация здравоохранения: руководство по лечению тошноты и рвоты.
• Учебник «Внутренние болезни» под ред. Н. А. Мухина и В. С. Моисеева.
• Статья «Nausea and Vomiting» в журнале American Family Physician.