Височно-нижнечелюстной сустав

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС, лат. articulatio temporomandibularis) — это парный диартроз (подвижное сочленение), образованный головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости. Является единственным подвижным сочленением костей лицевого черепа и обеспечивает все движения нижней челюсти относительно верхней: открывание и закрывание рта, выдвижение вперёд, смещение назад и боковые движения. По своему строению и биомеханике ВНЧС относится к наиболее сложным суставам человеческого тела, сочетая в себе элементы шарнирного и скользящего механизмов.

Анатомическое строение

Костные структуры

Сустав образован двумя основными костными элементами:

• Головка мыщелкового отростка нижней челюсти (caput mandibulae) — имеет эллипсоидную форму, покрыта фиброзным хрящом.
• Нижнечелюстная ямка височной кости (fossa mandibularis) — расположена перед наружным слуховым проходом. Её задняя часть (засуставной отросток) ограничивает движения головки назад.
• Суставной бугорок (tuberculum articulare) — костное возвышение перед ямкой, по которому скользит головка при выдвижении челюсти.

Суставной диск

Ключевой структурой ВНЧС является внутрисуставной диск (discus articularis) — двояковогнутая пластинка из плотной волокнистой соединительной ткани, не содержащая сосудов и нервов. Диск разделяет полость сустава на два изолированных этажа (верхний и нижний), каждый из которых имеет собственную синовиальную оболочку. Такое строение позволяет суставу совершать два типа движений одновременно: вращение (в нижнем этаже) и поступательное скольжение (в верхнем этаже).

Связочный аппарат

ВНЧС укреплён несколькими связками:

• Латеральная (височно-нижнечелюстная) связка — основная боковая связка, ограничивающая чрезмерное смещение головки назад.
• Клиновидно-нижнечелюстная связка — проходит от ости клиновидной кости к язычку нижней челюсти.
• Шило-нижнечелюстная связка — соединяет шиловидный отросток височной кости с углом нижней челюсти.

Мышцы, обеспечивающие движения

Движения в ВНЧС осуществляются жевательными мышцами, которые делятся на две группы:

• Поднимающие нижнюю челюсть (смыкание): жевательная, височная, медиальная крыловидная.
• Опускающие нижнюю челюсть (открывание): латеральная крыловидная, надподъязычные мышцы (челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная, двубрюшная).

Особую роль играет латеральная крыловидная мышца, которая прикрепляется к суставному диску и капсуле, обеспечивая его смещение вперёд вместе с головкой нижней челюсти.

Биомеханика и виды движений

ВНЧС функционирует как комбинированный сустав, в котором возможны три основных типа движений:

1. Опускание и поднимание нижней челюсти (открывание и закрывание рта). На начальном этапе (до 10–15 мм) происходит вращение головки в нижнем этаже сустава. При дальнейшем открывании рта к вращению добавляется поступательное движение — головка вместе с диском скользит вперёд по суставному бугорку.
2. Выдвижение вперёд (протрузия) и возвращение назад (ретрузия). Осуществляется за счёт скольжения головок в верхних этажах обоих суставов.
3. Боковые движения (латеротрузия). При смещении челюсти вправо левая головка совершает поступательное движение вперёд, а правая — вращение вокруг вертикальной оси.

Максимальное открывание рта в норме составляет 40–50 мм (измеряется между резцами). При жевании нагрузка на сустав может достигать 20–40 кг, при сжатии зубов — до 70 кг.

Кровоснабжение и иннервация

Кровоснабжение ВНЧС осуществляется ветвями:

• Поверхностной височной артерии (из наружной сонной артерии).
• Глубокой ушной артерии.
• Передней барабанной артерии.

Венозный отток происходит в занижнечелюстную вену.

Иннервация обеспечивается:

• Ушно-височным нервом (из нижнечелюстной ветви тройничного нерва — V3).
• Жевательным нервом.
• Глубокими височными нервами.

Развитие в онтогенезе

ВНЧС начинает формироваться на 7–8-й неделе внутриутробного развития. Первоначально между зачатками височной кости и нижней челюсти появляется мезенхимальная прослойка, которая к 10–12-й неделе дифференцируется в суставной диск. К 16-й неделе формируются суставные полости. Окончательное созревание сустава завершается после прорезывания постоянных зубов.

Заболевания и дисфункции

Дисфункция ВНЧС (синдром болевой дисфункции)

Наиболее распространённое патологическое состояние, проявляющееся болью в области сустава, щёлканьем или хрустом при открывании рта, ограничением подвижности, а также головными болями и болью в ухе. Причины включают:

• Окклюзионные нарушения (неправильный прикус, отсутствие зубов, некорректно установленные пломбы или протезы).
• Бруксизм (непроизвольное скрежетание зубами, особенно ночное).
• Стресс и мышечное перенапряжение (гипертонус жевательных мышц).
• Травмы (удары, резкое открывание рта).

Артрит ВНЧС

Воспалительное поражение сустава, которое может быть:

• Инфекционным (редко, обычно как осложнение отита, мастоидита или сепсиса).
• Ревматоидным (аутоиммунным) — часто двустороннее поражение.
• Подагрическим (отложение кристаллов уратов).

Артроз ВНЧС

Дегенеративно-дистрофическое заболевание, характерное для пожилых людей. Проявляется хронической болью, тугоподвижностью, крепитацией (хрустом). На рентгенограммах выявляются остеофиты, сужение суставной щели, деформация головки.

Вывих и подвывих ВНЧС

Острый вывих возникает при чрезмерном открывании рта (например, при зевании, стоматологическом лечении, крике). Головка нижней челюсти смещается вперёд за суставной бугорок и блокируется. Подвывих (привычный вывих) — повторяющееся смещение без полной блокады, часто сопровождается щелчком.

Анкилоз ВНЧС

Сращение суставных поверхностей (фиброзное или костное), приводящее к полной неподвижности нижней челюсти. У детей может вызывать микрогнатию и нарушение развития лица. Причинами являются травмы, инфекции (остеомиелит), ревматоидный артрит.

Диагностика

Основные методы обследования ВНЧС:

• Клинический осмотр — пальпация сустава, оценка объёма движений, выявление шумов (щелчков, крепитации), определение болезненности мышц.
• Рентгенография (ортопантомография, телерентгенография) — позволяет оценить костные структуры, суставную щель, наличие остеофитов.
• Компьютерная томография (КТ) — наиболее точный метод визуализации костных изменений.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — «золотой стандарт» для оценки состояния суставного диска, синовиальной оболочки и мягких тканей.
• Электромиография (ЭМГ) — исследование биоэлектрической активности жевательных мышц.
• Аксиография — регистрация движений нижней челюсти с помощью специального аппарата.

Лечение

Тактика лечения зависит от диагноза и включает консервативные и хирургические методы.

Консервативное лечение

• Ортопедическая коррекция — избирательное пришлифовывание зубов, изготовление окклюзионных шин и кап (сплинт-терапия).
• Физиотерапия — ультразвук, лазеротерапия, магнитотерапия, электрофорез с анестетиками.
• Медикаментозная терапия — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, хондропротекторы, при выраженном болевом синдроме — блокады с анестетиками и кортикостероидами.
• Мануальная терапия и миофункциональная гимнастика — для расслабления мышц и восстановления биомеханики.
• Психотерапия — при стрессе и бруксизме.

Хирургическое лечение

Применяется при неэффективности консервативной терапии, анкилозе, вывихах, опухолях:

• Артроцентез — промывание сустава под давлением.
• Артроскопия — малоинвазивная операция с визуализацией полости сустава.
• Открытые операции — репозиция диска, кондилэктомия (удаление головки), эндопротезирование сустава.

Интересные факты

• ВНЧС — один из самых нагружаемых суставов в теле человека: за день он совершает от 1500 до 2000 движений (при жевании, разговоре, глотании).
• Суставной диск ВНЧС не имеет собственного кровоснабжения — питание осуществляется за счёт диффузии из синовиальной жидкости.
• У новорождённых нижнечелюстная ямка плоская, а суставной бугорок отсутствует — это позволяет широко открывать рот при сосании. Бугорок формируется к 6–7 годам.
• Первое подробное описание анатомии ВНЧС дал Леонардо да Винчи в своих анатомических рисунках.
• Щёлканье в суставе без боли встречается у 30–40 % населения и часто не требует лечения, если не сопровождается другими симптомами.

Источники

• Анатомия человека: в 2 т. / под ред. М. Р. Сапина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Петросов Ю. А. Диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. — Краснодар, 2007.
• Хватова В. А. Клиническая гнатология. — М.: Медицина, 2005.
• Okeson J. P. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. — 7th ed. — Elsevier, 2013.
• Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. — 41st ed. — Elsevier, 2016.