Болезнь Паркинсона

Болезнь Паркинсона (др.-греч. πάρκινσον, лат. morbus Parkinsonii) — это хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы, характеризующееся преимущественным поражением дофаминергических нейронов в чёрной субстанции (substantia nigra) головного мозга. Основными клиническими проявлениями являются двигательные нарушения: тремор покоя, ригидность мышц, замедленность движений (брадикинезия) и постуральная неустойчивость. Заболевание впервые описано английским врачом Джеймсом Паркинсоном в эссе «An Essay on the Shaking Palsy» (1817), а его полная клиническая картина была систематизирована французским неврологом Жан-Мартеном Шарко в конце XIX века. Болезнь Паркинсона является вторым по распространённости нейродегенеративным заболеванием после болезни Альцгеймера.

История изучения

Первое подробное описание симптомов болезни Паркинсона принадлежит Джеймсу Паркинсону, который в 1817 году выделил «дрожательный паралич» (paralysis agitans) как отдельную нозологическую единицу. Однако Паркинсон не связывал симптомы с поражением определённого участка мозга. Позднее, во второй половине XIX века, Жан-Мартен Шарко и его ученики (в частности, Альфред Вульпиан) описали классические проявления заболевания, включая ригидность, тремор и постуральные нарушения. Шарко предложил термин «болезнь Паркинсона», а также отметил, что тремор не является обязательным симптомом.

В 1912 году Фредерик Леви обнаружил в нейронах ствола мозга пациентов с болезнью Паркинсона эозинофильные включения, названные впоследствии тельцами Леви. В 1919 году Константин Третьяков связал эти тельца с гибелью клеток в чёрной субстанции. Выдающийся вклад в нейрохимию заболевания внёс шведский учёный Арвид Карлссон, который в 1957 году открыл дофамин и выявил его роль в моторном контроле, за что в 2000 году получил Нобелевскую премию. В 1960-х годах группа исследователей под руководством Олега Хорникевича и Теодора Соколова показала значительное снижение уровня дофамина в полосатом теле (стриатуме) пациентов, что привело к разработке и внедрению леводопы — препарата, ставшего золотым стандартом симптоматического лечения.

Этиология и патогенез

Точная причина развития болезни Паркинсона остаётся неизвестной. Считается, что заболевание имеет мультифакторную природу, сочетающую генетическую предрасположенность, воздействие факторов окружающей среды и возрастные изменения.

Генетические факторы

Примерно 10–15 % случаев болезни Паркинсона носят наследственный характер. К настоящему времени идентифицированы несколько генов, мутации в которых ассоциированы с развитием заболевания:

• SNCA (α-синуклеин) — мутации приводят к ранним формам болезни.
• LRRK2 (ген, кодирующий киназу) — наиболее частая причина наследственных поздних форм, особенно у лиц североафриканского и еврейского происхождения.
• PRKN (паркин) — мутации вызывают ювенильные формы с ранним началом (до 20–40 лет).
• PINK1, DJ-1 — редкие мутации, связанные с митохондриальной дисфункцией.

Факторы окружающей среды

Эпидемиологические исследования выявили связь между некоторыми внешними воздействиями и повышенным риском:

• Воздействие пестицидов (например, ротенон, паркват).
• Тяжёлые металлы (марганец, железо, медь).
• Черепно-мозговые травмы.
• Потребление молочных продуктов (по некоторым данным).

Фактором, защищающим от болезни Паркинсона, считается курение табака и употребление кофеина (кофе, чай); механизмы этого действия не до конца ясны.

Патогенез

Ключевое звено патогенеза — прогрессирующая гибель дофаминергических нейронов в компактной части чёрной субстанции (pars compacta) и других областях ствола мозга. Этот процесс сопровождается накоплением в цитоплазме нейронов агрегатов α-синуклеина — тельцах Леви. Снижение дофамина в стриатуме приводит к дисбалансу нейромедиаторов и нарушению регуляции двигательных функций. Помимо дофаминовой системы, поражаются также серотонинергические, норадренергические и холинергические нейроны, что объясняет немоторные проявления болезни.

Клиническая картина

Симптоматика болезни Паркинсона подразделяется на моторные (двигательные) и немоторные (недвигательные) проявления.

Моторные симптомы

Диагноз устанавливается при наличии брадикинезии (основной критерий) в сочетании с хотя бы одним из следующих симптомов:

• Тремор покоя: ритмичные колебания (4–6 Гц), часто описываемые как «счёт монет» или «катание пилюль». Наиболее выражен в руках, может затрагивать ноги, подбородок, язык. При произвольных движениях ослабевает или исчезает.
• Ригидность: повышение мышечного тонуса по типу «зубчатого колеса» или «свинцовой трубы», проявляющееся сопротивлением пассивным движениям.
• Постуральная неустойчивость: нарушение равновесия, возникающее на поздних стадиях. Проявляется склонностью к падениям, трудностью поворотов и вставаний.
• Брадикинезия/акинезия: замедление и обеднение произвольных движений. Пациенту трудно начать движение (акинезия), а само движение происходит с задержкой и малой амплитудой. Характерны микрография (мелкий почерк), гипомимия («маскообразное лицо»), смазанная речь (дизартрия) и общее снижение подвижности.

Немоторные симптомы

Эти проявления могут возникать до появления двигательных нарушений и существенно ухудшают качество жизни:

• Сенсорные расстройства: боль, парестезии, аносмия (снижение или потеря обоняния).
• Вегетативные нарушения: запоры, ортостатическая гипотензия, нарушение мочеиспускания, избыточное потоотделение.
• Психические расстройства: депрессия (до 40–50 % пациентов), апатия, тревога, когнитивные нарушения (вплоть до деменции), психотические проявления (зрительные галлюцинации, бред).
• Нарушения сна: инсомния, фрагментация сна, синдром «беспокойных ног», расстройство поведения в фазе быстрого сна (RBD).

Классификация

По форме развития

• Акинетико-ригидная форма — преобладают брадикинезия и ригидность, тремор минимален.
• Дрожательная форма — доминирует тремор, ригидность и брадикинезия выражены умеренно.
• Смешанная форма — сочетание всех трёх симптомов в равной степени.
• Акинетическая форма — преобладает акинезия, ригидность и тремор могут отсутствовать; прогностически наиболее неблагоприятна.

По стадиям

Используют шкалу Хена и Яра (Hoehn and Yahr scale) для оценки прогрессирования:

• Стадия I — односторонние симптомы.
• Стадия I.5 — односторонние плюс аксиальные симптомы.
• Стадия II — двусторонние, без нарушения равновесия.
• Стадия II.5 — двусторонние, лёгкая постуральная неустойчивость.
• Стадия III — двусторонние, с умеренной постуральной неустойчивостью, пациент способен к самостоятельному передвижению.
• Стадия IV — выраженная инвалидизация, сохранена способность стоять и ходить с помощью.
• Стадия V — прикованность к кровати или инвалидной коляске.

Диагностика

Диагноз болезни Паркинсона в основном клинический (постановка на основании анамнеза и неврологического осмотра). Согласно диагностическим критериям Международного общества болезни Паркинсона и двигательных расстройств (MDS, 2015), необходимо:

• Выявление брадикинезии в сочетании с тремором покоя или ригидностью.
• Исключение других заболеваний (эссенциальный тремор, мультисистемная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич, вторичный паркинсонизм на фоне приёма нейролептиков или сосудистого поражения мозга).
• Оценка вспомогательных симптомов (обонятельная дисфункция, RBD, асимметричность поражения).

Инструментальные методы:

• МРТ головного мозга — не выявляет специфических изменений, но необходима для исключения других причин паркинсонизма (опухоли, гидроцефалия, сосудистые изменения).
• Дофаминовая ПЭТ или ОФЭКТ (DaTSCAN) — позволяет визуализировать снижение захвата дофамина в стриатуме, помогая дифференцировать болезнь Паркинсона от эссенциального тремора и лекарственного паркинсонизма.
• Химико-фармакологическая проба с леводопой — положительный ответ на приём препарата подтверждает диагноз.

Лечение

На сегодняшний день не существует методов радикального излечения болезни Паркинсона; терапия направлена на коррекцию симптомов, замедление прогрессирования и улучшение качества жизни.

Медикаментозная терапия

• Препараты леводопы (L-ДОФА) — наиболее эффективное средство терапии двигательных симптомов. При длительном приёме (3–5 лет) у многих пациентов развиваются моторные флуктуации (феномен «включения-выключения») и дискинезии (непроизвольные движения). Для ослабления этих явлений применяют продлённые формы и добавляют ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (энтакапон).
• Ингибиторы моноаминоксидазы типа В (МАО-В) — селегилин, разагилин. Умеренно улучшают двигательную активность и, возможно, обладают нейропротекторным действием.
• Агонисты дофаминовых рецепторов (ADRs) — прамипексол, ропинирол, перголид. Могут применяться как монотерапия на ранних стадиях, особенно у молодых пациентов, но уступают леводопе по эффективности. Часто вызывают импульсивные расстройства (патологическое влечение к азартным играм, перееданию).
• Холинолитики (антихолинергические средства) — тригексифенидил, бипериден. В настоящее время используются редко, в основном при треморе, из-за побочных эффектов (сухость рта, запоры, когнитивные нарушения).
• Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) — энтакапон, опикапон. Удлиняют действие леводопы, снижая пиковые концентрации и флуктуации.

Нейрохирургическое лечение

• Глубокая стимуляция мозга (DBS) — имплантация электродов в определённые структуры головного мозга (обычно субталамическое ядро или внутренний сегмент бледного шара) с последующей стимуляцией высокочастотными импульсами от нейростимулятора. Показана пациентам с выраженными моторными флуктуациями и дискинезиями, не поддающимися медикаментозной коррекции. Операция не влияет на немоторные симптомы и прогрессирование заболевания.

Физическая реабилитация и образ жизни

Занятия лечебной физкультурой (ЛФК) — важная часть лечения: упражнения на равновесие, растяжку, амплитуду движений и ходьбу. Также рекомендуются логопедические занятия (при дизартрии), трудотерапия, социальная поддержка. Ранняя реабилитация замедляет развитие инвалидизации.

Немедикаментозные подходы

Некоторые пациенты обращаются к альтернативным методам (иглоукалывание, фитотерапия, массаж), их эффективность не подтверждена клиническими исследованиями. Не доказано, что какие-либо диеты или пищевые добавки способны излечить или затормозить болезнь.

Прогноз и течение

Болезнь Паркинсона — прогрессирующее заболевание. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет 10–15 лет (при адекватной терапии). Скорость прогрессирования индивидуальна: у некоторых пациентов симптомы нарастают медленно в течение 20 и более лет, у других — стремительно приводят к тяжёлой инвалидности за 5–10 лет. Поздние стадии характеризуются значительным снижением мобильности, развитием пролежней, аспирационных пневмоний и других осложнений иммобилизации. Наличие деменции существенно ухудшает прогноз.

Эпидемиология

Болезнь Паркинсона встречается во всех странах и этнических группах. Частота заболевания увеличивается с возрастом: распространённость среди лиц старше 60 лет составляет приблизительно 1–2 %, после 80 лет — 3–4 %. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Средний возраст дебюта — около 60 лет, однако возможны ювенильные (до 21 года) формы и формы с началом в 30–40 лет.

Примечания

В Российской Федерации входят в клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Паркинсона, утверждённые Министерством здравоохранения РФ (Минздрав России). Применяются методы диагностики и терапии, соответствующие международным стандартам, включая МРТ, ОФЭКТ, пробу с леводопой и DBS.

Источники

• Global Burden of Disease Study (GBD) 2019, Institute for Health Metrics and Evaluation.
• Клинические рекомендации Минздрава России «Болезнь Паркинсона», 2022.
• Himmelstein DU, Wright T, Woolhandler S. Parkinson's disease: diagnosis and management. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2017.
• Poewe W, Seppi K, Tanner CM, et al. Parkinson disease. Nature Reviews Disease Primers, 2017.
• Jankovic J. Parkinson's disease: clinical features and diagnosis. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 2008.
• Muangpaisan W, Mathews B, Hori H, Seidl C, Jankovic J. A systematic review of the prevalence of Parkinson's disease. Movement Disorders, 2011.