Инсомния

Инсомния (от лат. in — «без» и somnus — «сон»), также известная как бессонница, — это расстройство сна, характеризующееся субъективным ощущением недостаточного или некачественного сна, сопровождающееся трудностями засыпания, частыми ночными пробуждениями, ранними утренними пробуждениями или сочетанием этих симптомов. Ключевым диагностическим критерием является наличие дневных последствий, таких как утомляемость, снижение концентрации внимания, раздражительность, ухудшение памяти и снижение работоспособности. Инсомния является одним из наиболее распространённых нарушений сна, встречаясь у 10–15% взрослого населения в хронической форме.

Эпидемиология

Инсомния как острая (кратковременная) реакция на стресс или смену часовых поясов возникает у 30–50% людей в популяции. Хроническая инсомния, продолжающаяся более трёх месяцев, диагностируется у 6–10% взрослых в России и развитых странах. Заболеваемость выше среди женщин (в 1,3–1,5 раза чаще, чем у мужчин), пожилых людей (старше 65 лет — до 20–25%), а также среди лиц с низким социально-экономическим статусом и коморбидными психическими расстройствами. В детском возрасте инсомния встречается реже (1–5%), но может быть связана с нарушениями режима, тревожными расстройствами или соматическими заболеваниями.

Этиология и патогенез

Причины инсомнии многообразны и условно делятся на первичные (не связанные с другим заболеванием) и вторичные (являющиеся симптомом другой патологии — психической, соматической, неврологической).

Предрасполагающие факторы

• Генетическая предрасположенность (наличие вариантов генов, регулирующих циркадианные ритмы и метаболизм нейромедиаторов).
• Личностные особенности: тревожность, перфекционизм, склонность к руминации (навязчивым мыслям).
• Возрастные изменения архитектуры сна (снижение глубины и эффективности сна).

Провоцирующие факторы (триггеры)

• Психосоциальный стресс (потеря работы, развод, смерть близкого).
• Смена часовых поясов, работа по сменному графику.
• Приём стимуляторов (кофеин, никотин, амфетамины), алкоголь, некоторые лекарства (кортикостероиды, бета-блокаторы).
• Соматические и психические заболевания: депрессия, тревожные расстройства, хроническая боль, респираторные нарушения (апноэ во сне), тиреотоксикоз.

Патогенез

Современная нейробиологическая модель инсомнии предполагает дисфункцию взаимодействия между системами, регулирующими сон и бодрствование. Нарушается работа гипоталамических центров (вентролатеральное преоптическое ядро), ответственных за инициацию сна, и ретикулярной активирующей системы, поддерживающей бодрствование. Отмечается избыточная активация кортиколибериновой системы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, что приводит к повышению уровня кортизола и норадреналина в ночное время. Психофизиологически у пациентов формируется «условное возбуждение» (conditioned arousal), при котором сама обстановка сна и попытки заснуть вызывают тревогу и активацию, а не релаксацию.

Классификация

В международных классификациях болезней (МКБ-10, МКБ-11) и классификациях расстройств сна (ICSD-3) выделяют несколько форм инсомнии.

По продолжительности

• Транзиторная (острая) инсомния — длительностью менее 1–2 недель, обычно связана с острым стрессом.
• Кратковременная инсомния — от 1–2 недель до 3 месяцев.
• Хроническая инсомния — симптомы возникают не менее трёх раз в неделю и длятся более трёх месяцев, сопровождаются дневными нарушениями.

По этиологии

• Первичная инсомния — отсутствие очевидной связи с другим заболеванием, стрессом или приёмом веществ.
• Вторичная инсомния — следствие психических (депрессия, тревога), соматических (боли, гипертиреоз) или неврологических заболеваний (болезнь Паркинсона), а также приёма лекарств или психоактивных веществ.

По характеру нарушения

• Пресомническая инсомния — трудности засыпания (латентность сна более 30 минут).
• Интрасомническая инсомния — частые ночные пробуждения с трудностью повторного засыпания.
• Постсомническая инсомния — ранние утренние пробуждения с невозможностью заснуть повторно.

По возрасту

• Инсомния взрослых.
• Инсомния пожилых.
• Инсомния детского возраста.

Клинические проявления и диагностика

Симптомы

Основные жалобы включают:

• субъективное сокращение общей продолжительности сна (менее 6 часов в сутки),
• длительное засыпание (более 30 минут),
• поверхностный, не восстанавливающий сон,
• ночные пробуждения (иногда многократные),
• раннее утреннее пробуждение,
• дневные симптомы: утомляемость, сонливость, раздражительность, снижение памяти и внимания, головные боли напряжения.

Для постановки диагноза хронической инсомнии необходимо, чтобы симптомы присутствовали не менее трёх месяцев, возникали не менее трёх раз в неделю и вызывали клинически значимый дистресс или нарушение функционирования.

Диагностические методы

Диагноз ставится на основании клинического интервью. Рекомендуется ведение дневника сна в течение 1–2 недель, где фиксируются время отхода ко сну, время засыпания, пробуждения, количество пробуждений, длительность дневного сна. Для объективизации может применяться актиграфия (ношение датчика на запястье, регистрирующего двигательную активность). Полисомнография — золотой стандарт диагностики — назначается при подозрении на другие нарушения сна (синдром апноэ, синдром беспокойных ног) или при неэффективности лечения. Для дифференциальной диагностики с циркадианными расстройствами (например, синдромом задержки фазы сна) может проводиться оценка хронотипа.

Лечение

Лечение инсомнии включает немедикаментозные методы (первая линия), медикаментозную терапию и коррекцию гигиены сна.

Немедикаментозная терапия

Основной метод — когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И). Включает:

• стимул-контроль: ассоциация кровати только со сном (вставать, если не удаётся заснуть через 15–20 минут),
• ограничение времени в постели до реальной продолжительности сна с постепенным увеличением,
• когнитивная реструктуризация: работа с иррациональными убеждениями о необходимости строгих норм сна,
• обучение методам релаксации (прогрессивная мышечная релаксация, диафрагмальное дыхание),
• гигиена сна: фиксированное время пробуждения, исключение кофеина после полудня, отказ от алкоголя перед сном, создание комфортной спальной среды (темнота, тишина, температура +18–20 °C).

КПТ-И демонстрирует высокую эффективность (до 70% пациентов, на длительное время, сравнимую с лекарственной терапией) и рекомендована в клинических руководствах (Американская академия медицины сна, 2017; Минздрав РФ, 2021).

Медикаментозная терапия

Применяется при неэффективности немедикаментозных методов или острой необходимости (кратковременно).

• Бензодиазепиновые агонисты рецепторов ГАМК-А (золпидем, залеплон) — короткого действия, снижают время засыпания.
• Бензодиазепины (например, диазепам, лоразепам) — из-за риска привыкания и развития толерантности используются кратковременно (до 2–4 недель).
• Антагонисты рецепторов орексина (суворексант, даридаксант) — новый класс препаратов, блокирующих систему бодрствования, с меньшим риском зависимости.
• Мелатонин (синтетический аналог эндогенного гормона) — преимущественно при расстройствах циркадианного ритма, эффективность при хронической инсомнии ограничена.
• Снотворные растительного происхождения (экстракт валерианы, пустырник, пассифлора) — низкая доказательная база, применяются как вспомогательное средство.

Коррекция образа жизни

Важны регулярная физическая активность (но не за 2–3 часа перед сном), ограничение использования электронных устройств за час до сна (синий свет подавляет синтез мелатонина), питание (лёгкий ужин, отказ от кофеина и алкоголя).

Прогноз и профилактика

Хроническая инсомния при отсутствии лечения ассоциирована с повышенным риском развития депрессии (в 2–3 раза), тревожных расстройств, сердечно-сосудистых заболеваний (гипертония, инфаркт миокарда), сахарного диабета 2-го типа, ожирения и снижения качества жизни. При своевременной диагностике и адекватной терапии (особенно КПТ-И) у 60–80% пациентов достигается значительное улучшение.

Профилактика включает поддержание режима сна, управление стрессом, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, регулярную физическую активность.

Интересные факты

• В отличие от многих других медицинских состояний, инсомния — это субъективное ощущение: объективные показатели сна (по данным полисомнографии) часто не коррелируют с жалобами.
• Согласно российским клиническим рекомендациям (2021), пациентам с инсомнией противопоказано назначение снотворных препаратов без предварительной оценки гигиены сна и попыток КПТ.
• Известны случаи «фатальной семьи инсомнии» — крайне редкого наследственного прионного заболевания, при котором происходит дегенерация таламуса, приводящая к полной утрате сна и смерти в течение нескольких месяцев.

Источники

1. Крылов, А. В., Ковров, Г. В. Руководство по нарушениям сна у взрослых. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
2. Клинические рекомендации «Инсомния» (утв. Минздравом РФ, 2021).
3. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3). — 3rd ed. — Darien, IL: AASM, 2014.
4. Morin, C. M., Espie, C. A. The Oxford Handbook of Sleep and Sleep Disorders. — Oxford University Press, 2012.
5. Riemann, D. et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia // Journal of Sleep Research. — 2017. — Vol. 26, No. 6. — P. 675–700.
6. Пальцев, А. Ф. и др. Бессонница: клиника, диагностика, лечение. — СПб.: СпецЛит, 2020.