Фиброларингоскопия

Фиброларингоскопия — это метод эндоскопического осмотра гортани и голосовых складок с помощью гибкого фиброоптического эндоскопа (фиброларингоскопа). Процедура относится к диагностическим манипуляциям в оториноларингологии и позволяет визуализировать структуры гортаноглотки, гортани, начальных отделов трахеи, а также оценить их функциональное состояние, в том числе подвижность голосовых складок. Фиброларингоскопия является «золотым стандартом» в диагностике заболеваний гортани, поскольку сочетает в себе малую инвазивность, высокую информативность и возможность проведения под местной анестезией амбулаторно.

История

Развитие метода связано с внедрением в медицинскую практику гибких эндоскопов. Первые фиброоптические эндоскопы были созданы в 1950–1960-х годах. В 1970-х годах японские и американские специалисты разработали тонкие гибкие фиброскопы, пригодные для осмотра верхних дыхательных путей. В СССР методика фиброларингоскопии начала активно внедряться в 1980-х годах. К началу XXI века фиброларингоскопия стала рутинной процедурой в амбулаторной и стационарной оториноларингологии, вытеснив более травматичную прямую ларингоскопию в диагностических целях.

Показания и противопоказания

Показания

Фиброларингоскопия проводится при подозрении на следующие состояния и заболевания:

• дисфония (охриплость, осиплость, афония) неясного генеза;
• хронический ларингит (катаральный, гиперпластический, атрофический);
• новообразования гортани (доброкачественные — папилломы, фибромы, кисты; злокачественные — рак гортани);
• парезы и параличи гортани (нарушение подвижности голосовых складок);
• инородные тела гортани и гортаноглотки;
• рубцовые стенозы гортани;
• травмы гортани;
• оценка состояния после операций на гортани (например, после удаления папиллом, лазерной коррекции);
• дифференциальная диагностика при кашле, затруднённом дыхании (стридор), попёрхивании.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания практически отсутствуют. Относительные противопоказания:

• выраженная дыхательная недостаточность (возможна только при готовности к экстренной трахеостомии);
• острый инфаркт миокарда или инсульт;
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• тяжёлые нарушения свёртываемости крови (коагулопатии);
• аллергия на местные анестетики (лидокаин, ультракаин);
• выраженный рвотный рефлекс, не купируемый анестезией;
• психомоторное возбуждение, отказ пациента от процедуры.

Устройство и принцип работы фиброларингоскопа

Фиброларингоскоп представляет собой гибкий эндоскоп, состоящий из:

• Рабочей части — гибкой трубки диаметром 2–4 мм и длиной 30–50 см, содержащей световоды (стеклянные волокна) для передачи света и изображения.
• Окуляра или видеокамеры для вывода изображения на монитор.
• Источника света — галогенной или светодиодной лампы, свет передаётся по световодам.
• Инструментального канала (опционально) — для проведения биопсии, удаления инородных тел, введения лекарств.

Принцип работы: свет от источника проходит по световодам к дистальному концу эндоскопа, освещая ткани. Изображение передаётся по пучку стекловолокон к окуляру или видеокамере. Врач управляет дистальным концом с помощью рукоятки, изгибая его в нужном направлении.

Методика проведения

Фиброларингоскопия выполняется в положении пациента сидя или лёжа на спине. Последовательность действий:

1. Анестезия: местная анестезия слизистой оболочки полости носа, носоглотки, гортаноглотки и гортани. Обычно используют 10% раствор лидокаина в виде спрея или аппликаций. Для подавления рвотного рефлекса может дополнительно применяться анестезия корня языка и задней стенки глотки.
2. Введение эндоскопа: фиброларингоскоп вводится через носовой ход (трансназально) или через рот (трансорально). Трансназальный доступ предпочтительнее, так как он менее травматичен, не вызывает рвотного рефлекса и позволяет лучше визуализировать гортань в покое.
3. Осмотр: врач последовательно осматривает носоглотку, гортаноглотку, надгортанник, черпаловидные хрящи, вестибулярные и голосовые складки, подскладочное пространство, начальные отделы трахеи. Оценивается цвет, отёчность, наличие новообразований, подвижность складок при фонации (произнесении звука «и»).
4. Функциональные пробы: по показаниям проводятся пробы с форсированным дыханием, кашлем, фонацией, иногда — с задержкой дыхания.
5. Завершение: эндоскоп извлекается, пациенту рекомендуется воздержаться от еды и питья в течение 30–60 минут до прекращения действия анестезии.

Длительность процедуры — 5–15 минут. Пациент находится в сознании, может общаться с врачом.

Виды фиброларингоскопии

В зависимости от целей и оснащения выделяют:

• Диагностическая фиброларингоскопия — стандартный осмотр.
• Фиброларингоскопия с биопсией — забор ткани через инструментальный канал для гистологического исследования.
• Фиброларингоскопия с удалением инородных тел — извлечение мелких предметов с помощью щипцов или петли.
• Фиброларингоскопия с лазерной или радиоволновой коррекцией — малоинвазивные операции (например, удаление папиллом, полипов).
• Видеофиброларингоскопия — запись изображения на носитель для последующего анализа, обучения, сравнения в динамике.

Преимущества и недостатки

Преимущества

• малая инвазивность (нет разрезов, минимальный дискомфорт);
• возможность проведения амбулаторно, без госпитализации;
• отсутствие лучевой нагрузки (в отличие от рентгенографии, КТ);
• высокая информативность — визуализация всех отделов гортани;
• сохранение естественного дыхания и речи во время осмотра;
• возможность видеозаписи и фотофиксации;
• возможность проведения биопсии и лечебных манипуляций.

Недостатки

• невозможность осмотра глубоких отделов трахеи и бронхов (для этого используется бронхоскопия);
• ограниченная визуализация при выраженном отёке, рубцовых изменениях, массивных новообразованиях;
• дискомфорт у пациентов с повышенным рвотным рефлексом;
• необходимость в специальном оборудовании и обученном персонале;
• риск аллергических реакций на анестетик (редко).

Сравнение с другими методами

Фиброларингоскопия отличается от:

• Непрямой ларингоскопии (с помощью гортанного зеркала) — даёт более детальное и чёткое изображение, позволяет осмотреть труднодоступные зоны, не требует специального положения головы пациента.
• Прямой ларингоскопии (жёстким ларингоскопом) — менее травматична, не требует наркоза, проводится амбулаторно, но не позволяет выполнять объёмные хирургические вмешательства.
• Стробоскопии — фиброларингоскопия может дополняться стробоскопическим исследованием (оценка вибрации голосовых складок), но сама по себе не даёт информации о колебательных движениях.

Возможные осложнения

Фиброларингоскопия считается безопасной процедурой. Редкие осложнения:

• аллергическая реакция на местный анестетик (крапивница, отёк Квинке, анафилактический шок);
• носовое кровотечение при травме слизистой оболочки носа;
• ларингоспазм (рефлекторное смыкание голосовых складок) — обычно купируется самостоятельно или после введения спазмолитиков;
• рвота, аспирация (при недостаточной анестезии);
• повреждение слизистой оболочки, голосовых складок (крайне редко, при грубых манипуляциях).

Применение в клинической практике

Фиброларингоскопия широко используется в:

• диагностике рака гортани — позволяет выявить опухоль на ранней стадии, взять биопсию;
• фониатрии — оценка голосового аппарата у певцов, дикторов, педагогов;
• педиатрии — диагностика врождённых аномалий, папилломатоза гортани, инородных тел у детей;
• неотложной медицине — при подозрении на инородное тело, отёк гортани;
• контроле после операций — оценка заживления, выявление рецидивов.

Интересные факты

• Первый фиброларингоскоп был создан в 1974 году японским врачом К. Савасимой.
• В России фиброларингоскопия входит в стандарты оказания медицинской помощи при большинстве заболеваний гортани.
• Современные видеофиброларингоскопы позволяют выводить изображение на монитор с разрешением до 4K, что значительно улучшает диагностику.
• Процедура может проводиться даже у детей с первых месяцев жизни (с использованием эндоскопов диаметром 1,8–2,2 мм).

Источники

• Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
• Эндоскопическая диагностика заболеваний гортани / А.И. Крюков, Н.Л. Кунельская, Г.Н. Изотова. — М.: Медицина, 2010.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Хронический ларингит» (2020).
• Инструкция по применению фиброларингоскопов (Pentax, Olympus, Karl Storz).