Инфаркт миокарда¶

Инфаркт миокарда — это острое заболевание, обусловленное гибелью (некрозом) участка сердечной мышцы вследствие критического снижения или полного прекращения кровоснабжения (ишемии). Является одной из клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС) и представляет собой неотложное состояние, требующее немедленной медицинской помощи.

¶Этиология и патогенез

В подавляющем большинстве случаев (более 95%) инфаркт миокарда развивается в результате атеротромбоза — образования тромба на месте разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в коронарной артерии. Атеросклеротическая бляшка, состоящая из липидов, соединительной ткани и клеток воспаления, со временем может стать нестабильной. При её повреждении обнажается субэндотелиальный матрикс, запускающий каскад реакций свёртывания крови. Образовавшийся тромб полностью или почти полностью перекрывает просвет сосуда, что приводит к острой ишемии и последующему некрозу участка миокарда, кровоснабжаемого этой артерией.

Реже причиной могут быть:

Эмболия коронарной артерии (например, фрагментами тромба из полости левого желудочка при мерцательной аритмии или с протеза клапана).
Длительный спазм коронарной артерии (вазоспастическая стенокардия, или стенокардия Принцметала), который может привести к тромбозу даже при незначительном атеросклерозе.
Спонтанная диссекция коронарной артерии — расслоение стенки сосуда, чаще встречается у молодых женщин, в том числе в послеродовом периоде.
Тромбоз на фоне воспалительных заболеваний (васкулиты, например, при системной красной волчанке) или при употреблении кокаина.

Патогенез включает три ключевых этапа: ишемия (несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой), повреждение (необратимые изменения клеток, начинающиеся через 20-40 минут после окклюзии) и некроз (формирование зоны инфаркта). Зона некроза распространяется от субэндокардиальных слоёв (наиболее уязвимых к ишемии) к субэпикардиальным.

¶Классификация

Существует несколько классификаций инфаркта миокарда, основанных на различных критериях.

¶По данным электрокардиографии (ЭКГ)

Это наиболее распространённая клиническая классификация, используемая для принятия решений о тактике лечения:

Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST): На ЭКГ регистрируется стойкий подъём сегмента ST (обычно >1 мм в двух и более смежных отведениях). Это свидетельствует о полной окклюзии крупной коронарной артерии и требует экстренной реперфузионной терапии (тромболизис или чрескожное коронарное вмешательство).
Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST (ИМбпST): На ЭКГ нет подъёма ST, но могут быть депрессия ST, инверсия зубца T или другие изменения. Чаще связан с неполной или преходящей окклюзией артерии. Лечение включает антитромбоцитарные препараты, антикоагулянты и, как правило, раннюю коронарографию.

¶По глубине поражения (патологоанатомическая)

Трансмуральный инфаркт: Некроз захватывает всю толщину стенки желудочка (от эндокарда до эпикарда). На ЭКГ обычно соответствует ИМпST.
Субэндокардиальный инфаркт: Некроз локализуется во внутренних слоях миокарда, прилегающих к эндокарду. Чаще соответствует ИМбпST.

¶По локализации

Передний инфаркт (поражение передней стенки левого желудочка, часто с вовлечением межжелудочковой перегородки).
Нижний (диафрагмальный) инфаркт (поражение нижней стенки левого желудочка, прилегающей к диафрагме).
Задний инфаркт (поражение задней стенки левого желудочка).
Инфаркт правого желудочка (обычно сочетается с нижним инфарктом левого желудочка).
Циркулярный верхушечный инфаркт (поражение верхушки сердца).

¶Клиническая картина

Основным проявлением инфаркта миокарда является ангинозная боль:

Интенсивная, сжимающая, давящая, жгучая или распирающая боль за грудиной.
Длится более 20-30 минут, не купируется приёмом нитроглицерина.
Иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку, нижнюю челюсть, шею, иногда в эпигастральную область.
Сопровождается чувством страха смерти, слабостью, потливостью, одышкой, тошнотой, рвотой.

Однако у значительной части пациентов (особенно у пожилых, женщин и больных сахарным диабетом) клиническая картина может быть атипичной:

Астматический вариант: Преобладает одышка, удушье (кардиогенная астма, отёк лёгких). Боль может быть слабой или отсутствовать.
Гастралгический (абдоминальный) вариант: Боль локализуется в верхней части живота, симулируя язвенную болезнь, панкреатит или холецистит. Часто сопровождается тошнотой и рвотой.
Аритмический вариант: Проявляется внезапным нарушением сердечного ритма (например, фибрилляцией желудочков) или обмороком.
Цереброваскулярный вариант: Доминируют симптомы нарушения мозгового кровообращения (головокружение, слабость, обморок, иногда очаговая неврологическая симптоматика).
Малосимптомный (безболевой) инфаркт: Обнаруживается случайно, например, при плановой ЭКГ.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании триады признаков:

Типичный болевой синдром (анамнез).
Изменения на ЭКГ: Подъём или депрессия сегмента ST, патологический зубец Q (маркёр некроза), изменения зубца T.
Повышение уровня биомаркеров некроза миокарда в крови:

Тропонины (I или Т): Являются «золотым стандартом». Высокоспецифичны и высокочувствительны. Повышаются через 2-4 часа от начала симптомов, достигают пика к 12-24 часам и остаются повышенными до 7-14 дней.
Креатинфосфокиназа-МВ (КФК-МВ): Менее специфична, чем тропонин, но полезна для диагностики повторного инфаркта (возвращается к норме через 2-3 дня).

Дополнительные методы:

Эхокардиография (ЭхоКГ): Выявляет зоны нарушения локальной сократимости миокарда (гипокинез, акинез).
Коронарная ангиография (КАГ): Рентгеноконтрастный метод исследования коронарных артерий, «золотой стандарт» для выявления анатомии стенозов и тромбов. Позволяет провести чрескожное коронарное вмешательство (стентирование).

¶Лечение

Лечение инфаркта миокарда делится на догоспитальный этап, экстренную помощь в стационаре и долгосрочную терапию.

¶Догоспитальный этап

Немедленный вызов скорой медицинской помощи.
При отсутствии противопоказаний — разжёвывание 250-300 мг ацетилсалициловой кислоты (аспирина).
Приём нитроглицерина (сублингвально) до трёх раз с интервалом 5 минут, если боль не купируется и нет выраженной гипотонии.

¶Экстренное лечение в стационаре (реперфузионная терапия)

Основная цель — как можно быстрее восстановить кровоток по окклюзированной артерии («время — миокард»).

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — стентирование: Является предпочтительным методом (золотой стандарт) при ИМпST, если может быть выполнено в течение 90-120 минут от первого контакта с медицинским персоналом. В коронарную артерию вводится баллонный катетер для раздувания стеноза и устанавливается стент (металлический каркас).
Тромболитическая терапия (ТЛТ): Внутривенное введение препаратов, растворяющих тромб (стрептокиназа, тенектеплаза, альтеплаза). Применяется, если ЧКВ недоступно в указанные сроки. Эффективна в первые 12 часов от начала симптомов.

¶Медикаментозная терапия (в стационаре и после выписки)

Антиагреганты: Ацетилсалициловая кислота (пожизненно), ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов (клопидогрел, тикагрелор) — обычно на 6-12 месяцев после стентирования.
Антикоагулянты: Гепарин, низкомолекулярные гепарины (эноксапарин) или фондапаринукс — в остром периоде.
Бета-адреноблокаторы: Снижают потребность миокарда в кислороде, уменьшают риск аритмий.
Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента): Улучшают прогноз, особенно при сниженной фракции выброса левого желудочка.
Статины: Снижают уровень холестерина и стабилизируют атеросклеротические бляшки (назначаются всем пациентам, независимо от исходного уровня холестерина).

¶Хирургическое лечение

Аортокоронарное шунтирование (АКШ): Создание обходного пути для крови с помощью собственных сосудов пациента (аутотрансплантатов). Применяется при многососудистом поражении, поражении ствола левой коронарной артерии или при невозможности выполнить ЧКВ.

¶Осложнения

Инфаркт миокарда может сопровождаться рядом жизнеугрожающих осложнений:

Острая сердечная недостаточность: Отёк лёгких, кардиогенный шок (критическое падение артериального давления и перфузии органов).
Нарушения ритма и проводимости: Фибрилляция желудочков (основная причина внезапной смерти в первые часы), желудочковая тахикардия, атриовентрикулярная блокада.
Механические осложнения: Разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв свободной стенки левого желудочка (тампонада сердца), отрыв папиллярной мышцы (острая митральная недостаточность). Требуют экстренного хирургического вмешательства.
Перикардит: Воспаление околосердечной сумки (обычно на 2-3-й день).
Тромбоэмболические осложнения: Тромбоз левого желудочка с эмболией в сосуды головного мозга (инсульт), почек, конечностей.
Постинфарктный синдром (синдром Дресслера): Аутоиммунное осложнение, проявляющееся перикардитом, плевритом, пневмонитом (через 2-6 недель).

¶Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от обширности инфаркта, времени начала лечения, наличия осложнений, возраста пациента и сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хроническая болезнь почек). Современные методы лечения (стентирование, тромболизис) значительно снизили летальность, однако риск повторных сердечно-сосудистых событий остаётся высоким.

Профилактика делится на первичную (предотвращение первого инфаркта) и вторичную (предотвращение рецидивов после перенесённого инфаркта). Ключевые меры:

Контроль артериального давления (целевой уровень <130/80 мм рт. ст.).
Контроль уровня холестерина (целевой уровень ЛПНП <1,4 ммоль/л).
Контроль уровня глюкозы крови (при сахарном диабете).
Отказ от курения.
Рациональное питание с ограничением насыщенных жиров, соли и простых углеводов.
Регулярная физическая активность (аэробные нагрузки не менее 150 минут в неделю).
Поддержание нормальной массы тела.
Пожизненный приём лекарственных препаратов (статины, антиагреганты, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы) по назначению врача.

¶Источники

Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» (Российское кардиологическое общество, 2020).
Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST электрокардиограммы» (Российское кардиологическое общество, 2020).
Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Edition.
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 11th Edition.
Учебник «Кардиология» под редакцией Е.И. Чазова.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →