Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда — это острое заболевание, обусловленное гибелью (некрозом) участка сердечной мышцы вследствие критического снижения или полного прекращения кровоснабжения (ишемии). Является одной из клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС) и представляет собой неотложное состояние, требующее немедленной медицинской помощи.

Этиология и патогенез

В подавляющем большинстве случаев (более 95%) инфаркт миокарда развивается в результате атеротромбоза — образования тромба на месте разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в коронарной артерии. Атеросклеротическая бляшка, состоящая из липидов, соединительной ткани и клеток воспаления, со временем может стать нестабильной. При её повреждении обнажается субэндотелиальный матрикс, запускающий каскад реакций свёртывания крови. Образовавшийся тромб полностью или почти полностью перекрывает просвет сосуда, что приводит к острой ишемии и последующему некрозу участка миокарда, кровоснабжаемого этой артерией.

Реже причиной могут быть:

• Эмболия коронарной артерии (например, фрагментами тромба из полости левого желудочка при мерцательной аритмии или с протеза клапана).
• Длительный спазм коронарной артерии (вазоспастическая стенокардия, или стенокардия Принцметала), который может привести к тромбозу даже при незначительном атеросклерозе.
• Спонтанная диссекция коронарной артерии — расслоение стенки сосуда, чаще встречается у молодых женщин, в том числе в послеродовом периоде.
• Тромбоз на фоне воспалительных заболеваний (васкулиты, например, при системной красной волчанке) или при употреблении кокаина.

Патогенез включает три ключевых этапа: ишемия (несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой), повреждение (необратимые изменения клеток, начинающиеся через 20-40 минут после окклюзии) и некроз (формирование зоны инфаркта). Зона некроза распространяется от субэндокардиальных слоёв (наиболее уязвимых к ишемии) к субэпикардиальным.

Классификация

Существует несколько классификаций инфаркта миокарда, основанных на различных критериях.

По данным электрокардиографии (ЭКГ)

Это наиболее распространённая клиническая классификация, используемая для принятия решений о тактике лечения:

• Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST): На ЭКГ регистрируется стойкий подъём сегмента ST (обычно >1 мм в двух и более смежных отведениях). Это свидетельствует о полной окклюзии крупной коронарной артерии и требует экстренной реперфузионной терапии (тромболизис или чрескожное коронарное вмешательство).
• Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST (ИМбпST): На ЭКГ нет подъёма ST, но могут быть депрессия ST, инверсия зубца T или другие изменения. Чаще связан с неполной или преходящей окклюзией артерии. Лечение включает антитромбоцитарные препараты, антикоагулянты и, как правило, раннюю коронарографию.

По глубине поражения (патологоанатомическая)

• Трансмуральный инфаркт: Некроз захватывает всю толщину стенки желудочка (от эндокарда до эпикарда). На ЭКГ обычно соответствует ИМпST.
• Субэндокардиальный инфаркт: Некроз локализуется во внутренних слоях миокарда, прилегающих к эндокарду. Чаще соответствует ИМбпST.

По локализации

• Передний инфаркт (поражение передней стенки левого желудочка, часто с вовлечением межжелудочковой перегородки).
• Нижний (диафрагмальный) инфаркт (поражение нижней стенки левого желудочка, прилегающей к диафрагме).
• Задний инфаркт (поражение задней стенки левого желудочка).
• Инфаркт правого желудочка (обычно сочетается с нижним инфарктом левого желудочка).
• Циркулярный верхушечный инфаркт (поражение верхушки сердца).

Клиническая картина

Основным проявлением инфаркта миокарда является ангинозная боль:

• Интенсивная, сжимающая, давящая, жгучая или распирающая боль за грудиной.
• Длится более 20-30 минут, не купируется приёмом нитроглицерина.
• Иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку, нижнюю челюсть, шею, иногда в эпигастральную область.
• Сопровождается чувством страха смерти, слабостью, потливостью, одышкой, тошнотой, рвотой.

Однако у значительной части пациентов (особенно у пожилых, женщин и больных сахарным диабетом) клиническая картина может быть атипичной:

• Астматический вариант: Преобладает одышка, удушье (кардиогенная астма, отёк лёгких). Боль может быть слабой или отсутствовать.
• Гастралгический (абдоминальный) вариант: Боль локализуется в верхней части живота, симулируя язвенную болезнь, панкреатит или холецистит. Часто сопровождается тошнотой и рвотой.
• Аритмический вариант: Проявляется внезапным нарушением сердечного ритма (например, фибрилляцией желудочков) или обмороком.
• Цереброваскулярный вариант: Доминируют симптомы нарушения мозгового кровообращения (головокружение, слабость, обморок, иногда очаговая неврологическая симптоматика).
• Малосимптомный (безболевой) инфаркт: Обнаруживается случайно, например, при плановой ЭКГ.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании триады признаков:

1. Типичный болевой синдром (анамнез).
2. Изменения на ЭКГ: Подъём или депрессия сегмента ST, патологический зубец Q (маркёр некроза), изменения зубца T.
3. Повышение уровня биомаркеров некроза миокарда в крови:

• Тропонины (I или Т): Являются «золотым стандартом». Высокоспецифичны и высокочувствительны. Повышаются через 2-4 часа от начала симптомов, достигают пика к 12-24 часам и остаются повышенными до 7-14 дней.
• Креатинфосфокиназа-МВ (КФК-МВ): Менее специфична, чем тропонин, но полезна для диагностики повторного инфаркта (возвращается к норме через 2-3 дня).

Дополнительные методы:

• Эхокардиография (ЭхоКГ): Выявляет зоны нарушения локальной сократимости миокарда (гипокинез, акинез).
• Коронарная ангиография (КАГ): Рентгеноконтрастный метод исследования коронарных артерий, «золотой стандарт» для выявления анатомии стенозов и тромбов. Позволяет провести чрескожное коронарное вмешательство (стентирование).

Лечение

Лечение инфаркта миокарда делится на догоспитальный этап, экстренную помощь в стационаре и долгосрочную терапию.

Догоспитальный этап

• Немедленный вызов скорой медицинской помощи.
• При отсутствии противопоказаний — разжёвывание 250-300 мг ацетилсалициловой кислоты (аспирина).
• Приём нитроглицерина (сублингвально) до трёх раз с интервалом 5 минут, если боль не купируется и нет выраженной гипотонии.

Экстренное лечение в стационаре (реперфузионная терапия)

Основная цель — как можно быстрее восстановить кровоток по окклюзированной артерии («время — миокард»).

1. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — стентирование: Является предпочтительным методом (золотой стандарт) при ИМпST, если может быть выполнено в течение 90-120 минут от первого контакта с медицинским персоналом. В коронарную артерию вводится баллонный катетер для раздувания стеноза и устанавливается стент (металлический каркас).
2. Тромболитическая терапия (ТЛТ): Внутривенное введение препаратов, растворяющих тромб (стрептокиназа, тенектеплаза, альтеплаза). Применяется, если ЧКВ недоступно в указанные сроки. Эффективна в первые 12 часов от начала симптомов.

Медикаментозная терапия (в стационаре и после выписки)

• Антиагреганты: Ацетилсалициловая кислота (пожизненно), ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов (клопидогрел, тикагрелор) — обычно на 6-12 месяцев после стентирования.
• Антикоагулянты: Гепарин, низкомолекулярные гепарины (эноксапарин) или фондапаринукс — в остром периоде.
• Бета-адреноблокаторы: Снижают потребность миокарда в кислороде, уменьшают риск аритмий.
• Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента): Улучшают прогноз, особенно при сниженной фракции выброса левого желудочка.
• Статины: Снижают уровень холестерина и стабилизируют атеросклеротические бляшки (назначаются всем пациентам, независимо от исходного уровня холестерина).

Хирургическое лечение

• Аортокоронарное шунтирование (АКШ): Создание обходного пути для крови с помощью собственных сосудов пациента (аутотрансплантатов). Применяется при многососудистом поражении, поражении ствола левой коронарной артерии или при невозможности выполнить ЧКВ.

Осложнения

Инфаркт миокарда может сопровождаться рядом жизнеугрожающих осложнений:

• Острая сердечная недостаточность: Отёк лёгких, кардиогенный шок (критическое падение артериального давления и перфузии органов).
• Нарушения ритма и проводимости: Фибрилляция желудочков (основная причина внезапной смерти в первые часы), желудочковая тахикардия, атриовентрикулярная блокада.
• Механические осложнения: Разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв свободной стенки левого желудочка (тампонада сердца), отрыв папиллярной мышцы (острая митральная недостаточность). Требуют экстренного хирургического вмешательства.
• Перикардит: Воспаление околосердечной сумки (обычно на 2-3-й день).
• Тромбоэмболические осложнения: Тромбоз левого желудочка с эмболией в сосуды головного мозга (инсульт), почек, конечностей.
• Постинфарктный синдром (синдром Дресслера): Аутоиммунное осложнение, проявляющееся перикардитом, плевритом, пневмонитом (через 2-6 недель).

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от обширности инфаркта, времени начала лечения, наличия осложнений, возраста пациента и сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хроническая болезнь почек). Современные методы лечения (стентирование, тромболизис) значительно снизили летальность, однако риск повторных сердечно-сосудистых событий остаётся высоким.

Профилактика делится на первичную (предотвращение первого инфаркта) и вторичную (предотвращение рецидивов после перенесённого инфаркта). Ключевые меры:

• Контроль артериального давления (целевой уровень <130/80 мм рт. ст.).
• Контроль уровня холестерина (целевой уровень ЛПНП <1,4 ммоль/л).
• Контроль уровня глюкозы крови (при сахарном диабете).
• Отказ от курения.
• Рациональное питание с ограничением насыщенных жиров, соли и простых углеводов.
• Регулярная физическая активность (аэробные нагрузки не менее 150 минут в неделю).
• Поддержание нормальной массы тела.
• Пожизненный приём лекарственных препаратов (статины, антиагреганты, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы) по назначению врача.

Источники

• Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» (Российское кардиологическое общество, 2020).
• Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST электрокардиограммы» (Российское кардиологическое общество, 2020).
• Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Edition.
• Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 11th Edition.
• Учебник «Кардиология» под редакцией Е.И. Чазова.