Сахарный диабет

Сахарный диабет (лат. diabetes mellitus) — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, возникающей вследствие нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при диабете приводит к повреждению, дисфункции и недостаточности различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Заболевание известно с древних времен. Первые описания симптомов, напоминающих сахарный диабет, встречаются в египетском папирусе Эберса (около 1500 г. до н. э.) и в трудах древнегреческих врачей. Термин «диабет» (от греч. diabaino — проходить сквозь, протекать) ввел греческий врач Аретей Каппадокийский (II век н. э.), отметивший обильное выделение мочи. В XVII веке английский врач Томас Уиллис впервые описал сладковатый вкус мочи больных диабетом (diabetes mellitus — «медовый диабет»). Вплоть до XX века диабет 1-го типа (тогда его называли ювенильным) был практически смертельным заболеванием: больные погибали в течение нескольких месяцев или лет после установления диагноза.

Важнейший прорыв в лечении диабета произошел в 1921–1922 годах, когда канадские ученые Фредерик Бантинг и Чарльз Бест выделили инсулин из поджелудочной железы и успешно применили его для лечения пациента с диабетом 1-го типа. За это открытие Бантинг и Джон Маклеод получили Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 1923 году. С середины XX века началось изучение патогенеза диабета 2-го типа, что привело к созданию пероральных сахароснижающих препаратов. Современная эра диабетологии связана с разработкой аналогов инсулина, инсулиновых помп, систем непрерывного мониторинга глюкозы и новых классов лекарственных средств (агонисты GLP-1, ингибиторы SGLT2 и др.).

Классификация

Наиболее распространенной является классификация, принятая Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Американской диабетической ассоциацией (ADA). Выделяют несколько основных типов диабета.

Сахарный диабет 1-го типа (СД1)

Аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система организма разрушает бета-клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин. Это приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности. СД1 обычно манифестирует в детском или подростковом возрасте, но может развиться и у взрослых (латентный аутоиммунный диабет взрослых, LADA). Без экзогенного введения инсулина пациенты с СД1 погибают от кетоацидоза. Составляет около 5–10% всех случаев диабета.

Сахарный диабет 2-го типа (СД2)

Наиболее распространенная форма (85–90% всех случаев). Характеризуется инсулинорезистентностью (снижением чувствительности тканей к инсулину) и относительной недостаточностью секреции инсулина. Развивается преимущественно у взрослых старше 40 лет, но в последние десятилетия наблюдается «омоложение» заболевания. Основные факторы риска: ожирение, малоподвижный образ жизни, наследственная предрасположенность. Лечение включает диету, физическую активность, пероральные сахароснижающие препараты и, по мере прогрессирования, инсулинотерапию.

Гестационный сахарный диабет (ГСД)

Диабет, впервые выявленный во время беременности. Чаще всего развивается во втором-третьем триместре. После родов в большинстве случаев проходит, но повышает риск развития СД2 в будущем как у матери, так и у ребенка. Скрининг на ГСД проводится всем беременным, обычно на 24–28-й неделе.

Другие специфические типы

Включают генетические дефекты функции бета-клеток (MODY-диабет), генетические дефекты действия инсулина, заболевания экзокринной части поджелудочной железы (панкреатит, рак, муковисцидоз), диабет, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами (глюкокортикоиды, некоторые антипсихотики), инфекциями (краснуха, цитомегаловирус) и эндокринопатиями (акромегалия, синдром Кушинга).

Диагностика

Диагноз сахарного диабета устанавливается на основании критериев, предложенных ВОЗ и ADA. Основными методами являются:

1. Уровень глюкозы в плазме крови натощак (не менее 8 часов голодания):

• Норма: < 5,6 ммоль/л.
• Нарушение гликемии натощак (предиабет): 5,6–6,9 ммоль/л.
• Сахарный диабет: ≥ 7,0 ммоль/л (подтвержден двумя анализами).

1. Оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ): после приема 75 г глюкозы измеряют уровень глюкозы через 2 часа.

• Норма: < 7,8 ммоль/л.
• Нарушение толерантности к глюкозе (предиабет): 7,8–11,0 ммоль/л.
• Сахарный диабет: ≥ 11,1 ммоль/л.

1. Гликозилированный гемоглобин (HbA1c): отражает средний уровень глюкозы за последние 2–3 месяца. Диагноз диабета устанавливается при уровне HbA1c ≥ 6,5% (48 ммоль/моль). Этот тест не требует голодания и широко используется для скрининга и контроля лечения.

1. Уровень глюкозы в плазме крови в любое время суток при наличии классических симптомов: ≥ 11,1 ммоль/л.

Для дифференциальной диагностики СД1 и СД2 определяют уровень С-пептида (маркер собственной секреции инсулина) и антитела к бета-клеткам поджелудочной железы (например, антитела к глутаматдекарбоксилазе — GAD).

Осложнения

Хроническая гипергликемия является основной причиной развития сосудистых и неврологических осложнений. Их разделяют на микро- и макрососудистые.

Микрососудистые осложнения

Поражают мелкие сосуды (капилляры, артериолы, венулы):

• Диабетическая ретинопатия: поражение сосудов сетчатки глаза. Приводит к снижению зрения, кровоизлияниям в стекловидное тело и слепоте. Является одной из ведущих причин слепоты среди взрослого населения в мире.
• Диабетическая нефропатия: поражение клубочков почек. Начинается с протеинурии (микроальбуминурии), прогрессирует до хронической почечной недостаточности, требующей диализа или трансплантации почки.
• Диабетическая нейропатия: поражение периферических нервов. Наиболее частая форма — дистальная симметричная сенсорная полинейропатия (потеря чувствительности в стопах, боли, жжение, онемение). В тяжелых случаях приводит к диабетической стопе — язвенным дефектам, инфицированию и гангрене.

Макрососудистые осложнения

Поражение крупных и средних артерий из-за ускоренного развития атеросклероза:

• Ишемическая болезнь сердца (ИБС): инфаркт миокарда.
• Цереброваскулярные заболевания: инсульт (транзиторная ишемическая атака, ишемический инсульт).
• Заболевания периферических артерий: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, приводящий к перемежающейся хромоте и гангрене.

Острые осложнения

• Диабетический кетоацидоз (ДКА): развивается при абсолютном дефиците инсулина (чаще при СД1). Характеризуется высокой гипергликемией, кетозом, ацидозом, обезвоживанием. При отсутствии лечения приводит к коме и смерти.
• Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС): развивается при СД2, характеризуется очень высокой гипергликемией (часто >33 ммоль/л), выраженной дегидратацией, без кетоза. Смертность выше, чем при ДКА.
• Гипогликемия: снижение уровня глюкозы в крови ниже 3,9 ммоль/л. Является частым осложнением инсулинотерапии и приема некоторых сахароснижающих препаратов. Симптомы: дрожь, потливость, спутанность сознания, вплоть до гипогликемической комы.

Лечение и профилактика

Цель лечения — достижение и поддержание целевых показателей гликемического контроля (уровень глюкозы, HbA1c) для минимизации риска развития осложнений.

Медикаментозное лечение

• При СД1: единственная обязательная терапия — инсулинотерапия. Используются различные схемы: инсулин короткого и длительного действия, инсулиновые помпы. Может быть дополнена диетой и физической активностью.
• При СД2: терапия начинается с изменения образа жизни и метформина (препарат первой линии). При неэффективности применяются другие классы препаратов: производные сульфонилмочевины, ингибиторы ДПП-4, агонисты рецепторов ГПП-1, ингибиторы SGLT2 (глифлозины), инсулинотерапия (на более поздних стадиях).

Немедикаментозные методы

• Диетотерапия: ограничение простых углеводов, контроль калорийности, увеличение потребления клетчатки. Для СД2 — снижение массы тела.
• Физическая активность: не менее 150 минут аэробной нагрузки средней интенсивности в неделю.
• Самоконтроль: регулярное измерение уровня глюкозы в крови с помощью глюкометра. Важность обучения пациента и его семьи.

Профилактика

Меры первичной профилактики (предотвращение заболевания) эффективны в основном для СД2 и включают здоровое питание, поддержание нормального веса, физическую активность, отказ от курения. Для СД1 эффективных методов профилактики на данный момент не существует, ведутся активные исследования в области иммуномодуляции. Скрининг на предиабет и ГСД позволяет выявить заболевание на ранней стадии и начать своевременное лечение.

Статистика

По данным Международной диабетической федерации (IDF), на 2023 год в мире насчитывалось около 537 миллионов взрослых (20–79 лет), страдающих сахарным диабетом. Ожидается, что к 2045 году их число вырастет до 783 миллионов. СД2 составляет подавляющее большинство случаев (более 90%). В России, по официальным данным Минздрава, на конец 2022 года было зарегистрировано более 5 миллионов больных диабетом, однако реальное число, по оценкам, может быть в 1,5–2 раза выше за счет невыявленных случаев. Диабет входит в тройку основных причин смерти в мире (наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями) и является ведущей причиной слепоты, ампутаций нижних конечностей и терминальной почечной недостаточности.

Интересные факты

• В 2013 году компания Google (организация Alphabet, признана иноагентом в РФ) анонсировала проект разработки контактных линз, измеряющих уровень глюкозы в слезной жидкости. Проект был приостановлен в 2018 году.
• Самый длительный случай жизни с диабетом 1-го типа зафиксирован у американца Боба Краусса, которому диагноз поставили в 1925 году, и он прожил с ним 56 лет (умер в 1981 году). Его лечили инсулином, который в то время был животного происхождения.
• Исторически для лечения диабета использовали голодание, овсяные диеты, экстракты растений (например, из семян пажитника) и даже опий. Первая попытка трансплантации поджелудочной железы была предпринята в 1966 году.

Источники

• Всемирная организация здравоохранения (WHO). Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia.
• American Diabetes Association (ADA). Standards of Medical Care in Diabetes (2024).
• International Diabetes Federation (IDF). IDF Diabetes Atlas, 10th edition (2021), 11th edition (2024).
• Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у взрослых», «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» (2023).
• Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. – М., 2023.
• Banting, F. G., Best, C. H. The internal secretion of the pancreas (1922).