Интубация трахеи

Интубация трахеи — это медицинская манипуляция, заключающаяся во введении специальной трубки в трахею через рот (оротрахеальная интубация) или нос (назотрахеальная интубация) для обеспечения проходимости дыхательных путей и проведения искусственной вентиляции лёгких. Интубация трахеи является одним из основных методов поддержания дыхания при проведении общей анестезии (наркоза), реанимационных мероприятиях, а также при тяжёлых травмах и заболеваниях, сопровождающихся нарушением дыхания. Процедура требует специальных навыков и оборудования, так как связана с риском повреждения дыхательных путей и других осложнений.

История

Первые документально зафиксированные попытки интубации трахеи относятся к Древнему Египту и Греции. В записях древнегреческого врача Гиппократа (около 460—370 годов до н. э.) упоминается введение тростниковой трубки в горло человека для подачи воздуха. Однако систематическое развитие метода началось в эпоху Возрождения. Итальянский врач Андреас Везалий (1514—1564) в своих работах описал надувание лёгких через трубку, вставленную в трахею животного.

В XIX веке английский хирург Уильям Макьюен (1848—1924) впервые применил интубацию трахеи для наркоза у человека, используя металлические трубки. Значительный вклад в развитие методики внёс американский врач Чарльз Э. Бёрроуз (Charles E. Burrows), который в 1880 году описал технику прямой ларингоскопии — ключевого этапа интубации. В середине XX века, с внедрением эндотрахеальных трубок с раздувными манжетами и ларингоскопов с волоконно-оптическим освещением, интубация стала стандартной процедурой в анестезиологии и реаниматологии.

Виды интубации трахеи

Интубацию трахеи классифицируют по нескольким признакам.

По доступу

• Оротрахеальная интубация — введение трубки через рот. Наиболее распространённый метод, так как позволяет быстро установить дыхательный путь при реанимации и наркозе.
• Назотрахеальная интубация — введение трубки через нос. Применяется при невозможности открыть рот (например, при травмах челюсти) или при необходимости фиксации трубки для длительной вентиляции.

По времени использования

• Кратковременная интубация — проводится на время операции или кратковременного наркоза (до нескольких часов).
• Длительная интубация — используется для поддержания проходимости дыхательных путей у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (от нескольких суток до недель). При длительности более 7—14 дней обычно рассматривают трахеостомию (хирургическое создание отверстия в трахее).

По технике проведения

• Прямая ларингоскопия — классический метод, при котором используют ларингоскоп с клинком для визуализации голосовой щели под контролем глаза. Трубку вводят на глаз через рот или нос.
• Интубация с помощью видеоларингоскопа — современный метод, при котором изображение гортани выводится на экран через камеру, встроенную в клинок ларингоскопа. Позволяет выполнить интубацию при аномалиях анатомии или ограниченной подвижности шеи.
• Фиброоптическая интубация — проводится с использованием гибкого эндоскопа (бронхоскопа или фиброскопа). Метод показан при сложных случаях — травмах лица, ожирении, ригидности шеи.
• Блиндовые методы — интубация «вслепую» через нос или рот без визуализации, применяемые в крайних ситуациях при отсутствии оборудования.

По типу трубки

• Эндотрахеальные трубки — стандартные однопросветные трубки с манжетой, которая раздувается для герметизации дыхательных путей.
• Двухпросветные трубки — применяются при торакальных операциях для раздельной вентиляции лёгких (например, при операциях на одном лёгком).
• Трубки для сложных случаев — например, с двойной манжетой для предотвращения аспирации, трубки для пациентов с трахеоглазным свищом.

Показания и противопоказания

Показания

• Проведение общей анестезии с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ) при большинстве операций.
• Остановка дыхания или сердечно-лёгочная реанимация (например, при клинической смерти).
• Тяжёлая дыхательная недостаточность (пневмония, отёк лёгких, астматический статус, аспирация).
• Травмы головы, шеи, грудной клетки с угрозой нарушения проходимости дыхательных путей.
• Профилактика аспирации (попадания содержимого желудка в лёгкие) у пациентов без сознания.
• Необходимость санации трахеобронхиального дерева (отсасывание мокроты).

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к интубации трахеи практически нет, так как при критических состояниях она жизненно необходима. Относительные противопоказания учитывают при плановых процедурах:

• Тяжёлые травмы (переломы) шейного отдела позвоночника (требуется фиксация шеи).
• Ожог или инородное тело в верхних дыхательных путях.
• Выраженный отёк гортани или трахеи.
• Анатомические особенности (микрогнатия, большие миндалины, опухоли).

Оборудование и техника выполнения

Для интубации трахеи необходимы:

• Ларингоскоп с набором клинков (прямой и изогнутый, разных размеров) или видеоларингоскоп.
• Эндотрахеальная трубка соответствующего диаметра (обычно 6,0—8,5 мм для взрослых).
• Проводник (стилет) для придания формы трубке.
• Шприц для раздувания манжеты.
• Аспиратор для отсасывания из ротоглотки.
• Средства фиксации (пластырь, бинт).
• Путь для подачи кислорода (лицевая маска, мешок Амбу).

Техника оротрахеальной интубации с прямой ларингоскопией включает:

1. Подготовка: пациент лежит на спине, голова запрокинута назад (положение «нюхающего»). Кислородная подготовка (преоксигенация) проводится с помощью маски.
2. Введение ларингоскопа в рот, отодвигание языка влево.
3. Продвижение клинка по правой стороне рта до надгортанника, его смещение вперёд для визуализации голосовой щели.
4. Продвижение эндотрахеальной трубки через голосовую щель в трахею на глубину 21—23 см от резцов у взрослых мужчин и 20—22 см у женщин.
5. Раздувание манжеты воздухом (5—10 мл) для герметизации.
6. Проверка правильности положения трубки (аускультация лёгких, определение углекислого газа в выдыхаемом воздухе — капнография).
7. Фиксация трубки и подключение к аппарату ИВЛ или наркозному аппарату.

Осложнения

Интубация трахеи может сопровождаться рядом осложнений, как во время процедуры, так и после неё.

• Травматические: повреждение зубов, языка, мягкого нёба, глотки, голосовых связок, слизистой оболочки трахеи; разрыв трахеи или бронха.
• Ошибки положения: непреднамеренное введение трубки в пищевод (пищеводная интубация) — иногда приводит к гипоксии; интубация правого главного бронха (чаще правого) — левое лёгкое не вентилируется.
• Респираторные: ларингоспазм, бронхоспазм, аспирация желудочного содержимого.
• Инфекционные: синусит (при назотрахеальной интубации), трахеит, пневмония.
• Длительные эффекты: образование рубцов, стеноз трахеи, повреждение голосовых связок, паралич голосовых связок.

При правильной подготовке и контроле (капнография, пульсоксиметрия) частота осложнений невысока.

Применение в современной медицине

Интубация трахеи является рутинной процедурой в анестезиологии (ежегодно проводятся миллионы интубаций в мире). В России, по данным Минздрава, в 2020 году было выполнено около 4,5 млн операций под общей анестезией, большинство из которых включали интубацию трахеи. В отделениях реанимации интубация трахеи — основной метод обеспечения проходимости дыхательных путей у пациентов с дыхательной недостаточностью.

В период пандемии COVID-19 (2020–2022 гг.) интубация трахеи широко применялась у пациентов с тяжёлой формой заболевания, требующей ИВЛ. При этом отмечался повышенный риск передачи инфекции медицинскому персоналу, поэтому использовались видеоларингоскопы и меры индивидуальной защиты.

В полевой медицине и на догоспитальном этапе (скорая помощь) интубация трахеи выполняется фельдшерами и врачами при кардиореспираторной реанимации. Однако из-за сложности процедуры в нестационарных условиях альтернативой может служить использование надгортанных воздуховодов (ларингеальная маска, комбитюб).

Современные тенденции и разработки

В настоящее время разрабатываются новые устройства для упрощения и безопасности интубации: видеоларингоскопы с высоким разрешением, одноразовые эндотрахеальные трубки с манжетами из полиуретана (снижают риск повреждения слизистой), а также так называемые «умные» трубки с датчиками давления. Методика быстрой последовательной интубации (rapid sequence intubation) с использованием комбинации седативных и мышечных релаксантов стала стандартом при экстренных интубациях.

Также продолжается обучение врачей и среднего медицинского персонала на симуляционных тренажёрах, что снижает риск осложнений на начальном этапе практики.

Источники

1. Бараш П. Г., Кулен Б. Ф., Стэлтинг Р. К. Клиническая анестезиология. — 6-е изд. — М.: Практика, 2015.
2. Морган Дж. Э., Михаил С. А. Клиническая анестезиология: руководство для врачей. — 4-е изд. — М.: БИНОМ, 2010.
3. Rosenberg M. W. (ред.) Textbook of Anaesthesia. — 5th ed. — Churchill Livingstone, 2004.
4. Кузьмин В. М., Шишов А. В. Интубация трахеи: показания, техника, осложнения // Анестезиология и реаниматология. — 2018. — № 2. — С. 45–52.
5. Российские клинические рекомендации по обеспечению проходимости дыхательных путей (утверждены Национальным советом по анестезиологии и реаниматологии, 2020).