Кандидоз кожи

Кандидоз кожи — это инфекционное заболевание кожи, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida, преимущественно Candida albicans. Относится к группе поверхностных микозов, характеризуется воспалением кожных покровов, образованием эрозий, трещин и мокнутия, чаще всего в складках кожи. Заболевание является оппортунистической инфекцией, то есть развивается при снижении иммунитета или нарушении нормальной микрофлоры.

Этиология и патогенез

Возбудитель

Основным возбудителем кандидоза кожи является Candida albicans (до 80–90 % случаев), реже — Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida glabrata и другие виды. Грибы рода Candida являются условно-патогенными микроорганизмами, которые в норме обитают на коже, слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы у 30–50 % здоровых людей. При определённых условиях (иммунодефицит, дисбактериоз, нарушение барьерной функции кожи) грибы начинают активно размножаться, приобретая патогенные свойства.

Факторы риска

Развитию кандидоза кожи способствуют:

• Эндогенные факторы: сахарный диабет, ожирение, эндокринные нарушения (гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга), ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, длительный приём глюкокортикостероидов, антибиотиков широкого спектра действия, цитостатиков, иммуносупрессоров.
• Экзогенные факторы: повышенная влажность и температура окружающей среды (работа в горячих цехах, ношение синтетической одежды, частое посещение бассейнов, саун), травматизация кожи (потертости, мацерация), несоблюдение правил личной гигиены, использование агрессивных моющих средств.
• Физиологические состояния: беременность, период новорождённости, пожилой возраст.

Патогенез

Грибы Candida прикрепляются к кератиноцитам эпидермиса, образуют псевдомицелий, который проникает в роговой слой кожи. В ответ на инвазию развивается воспалительная реакция с инфильтрацией нейтрофилами, лимфоцитами и макрофагами. Продукты жизнедеятельности грибов (токсины, ферменты — протеазы, липазы) вызывают деструкцию клеток эпидермиса, что приводит к образованию эрозий, мокнутия и трещин. Хроническое течение заболевания связано с персистенцией грибов в глубоких слоях кожи и развитием аллергической реакции замедленного типа.

Классификация

Кандидоз кожи классифицируют по локализации и клиническим формам:

По локализации

• Кандидоз крупных складок (интертригинозный кандидоз): паховые, подмышечные, межъягодичные складки, область под молочными железами.
• Кандидоз мелких складок (межпальцевый кандидоз): чаще между III, IV и V пальцами кистей, реже — стоп.
• Кандидоз гладкой кожи (внескладочный): на туловище, конечностях, лице.
• Кандидоз ладоней и подошв (редкая форма).
• Кандидоз ногтевых валиков и ногтей (паронихия и онихия).

По клиническим формам

• Интертригинозный кандидоз — наиболее частая форма, проявляется в складках кожи.
• Пеленочный кандидоз — у детей грудного возраста, связан с длительным контактом кожи с влажными пеленками или подгузниками.
• Кандидозный хейлит и заеда — поражение красной каймы губ и углов рта.
• Кандидозный вульвит, баланопостит — поражение слизистых и прилегающей кожи наружных половых органов.
• Генерализованный кандидоз (хронический диссеминированный) — редкая форма, при которой поражаются обширные участки кожи, слизистые, ногти, внутренние органы (чаще у пациентов с тяжёлым иммунодефицитом).

Клиническая картина

Интертригинозный кандидоз

Заболевание начинается с появления в глубине складок мелких пузырьков (везикул) с тонкой покрышкой, которые быстро вскрываются, образуя эрозии. Эрозии имеют ярко-красный цвет, влажную, блестящую поверхность, чёткие границы, окружены бахромкой отслаивающегося эпидермиса. Характерен белесоватый налёт, который легко снимается. В глубине складок часто образуются болезненные трещины. Субъективно — зуд, жжение, болезненность. При хроническом течении кожа в складках становится сухой, шелушащейся, появляется лихенификация (утолщение).

Межпальцевый кандидоз

Чаще поражает кожу между III, IV и V пальцами кистей (особенно у домохозяек, работников пищевой промышленности, кондитеров). Проявляется мацерацией, шелушением, трещинами в межпальцевых промежутках. Кожа становится красной, влажной, болезненной. При присоединении вторичной бактериальной инфекции возможно развитие рожистого воспаления.

Кандидоз гладкой кожи

Встречается реже. На коже туловища, конечностей появляются отёчные, гиперемированные пятна с чёткими границами, покрытые мелкими пузырьками, папулами, корочками. Элементы склонны к периферическому росту и слиянию. Характерен симптом «отслойки» (при потягивании за край очага отслаивается эпидермис).

Кандидозный хейлит и заеда

Поражение красной каймы губ (хейлит) проявляется сухостью, шелушением, трещинами, белесоватым налётом. Заеда (ангулярный хейлит) — эрозии и трещины в углах рта, покрытые белым налётом, болезненные при открывании рта.

Кандидозный вульвит и баланопостит

У женщин — зуд, жжение, отёк и гиперемия вульвы, белые творожистые выделения, эрозии. У мужчин — покраснение головки полового члена, белый налёт, трещины, болезненность при мочеиспускании.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и лабораторных исследований.

Микроскопическое исследование

Соскоб с поражённого участка кожи обрабатывают раствором гидроксида калия (KOH) и исследуют под микроскопом. Обнаружение псевдомицелия и почкующихся клеток дрожжей подтверждает диагноз.

Культуральное исследование

Посев материала на питательные среды (Сабуро, агар с хлорамфениколом) позволяет идентифицировать вид гриба и определить его чувствительность к антимикотикам. Критерий значимости — рост более 10³ КОЕ/мл.

Молекулярно-биологические методы

ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция) позволяет выявить ДНК грибов рода Candida в биоптатах кожи, особенно при атипичных формах.

Дифференциальная диагностика

Кандидоз кожи дифференцируют с:

• Дерматофитиями (микроспория, трихофития) — при дерматофитиях очаги более чёткие, с валиком по периферии, отсутствует мокнутие.
• Псориазом — характерны серебристые чешуйки, феномен «кровяной росы».
• Экземой — полиморфизм высыпаний, мокнутие, но без белого налёта.
• Контактным дерматитом — связь с раздражителем, отсутствие грибковых элементов.
• Бактериальными инфекциями (стрептодермия, пиодермия) — гнойное отделяемое, корки жёлтого цвета.

Лечение

Лечение кандидоза кожи комплексное, включает местную и системную терапию, а также устранение предрасполагающих факторов.

Местная терапия

Применяются противогрибковые препараты в виде кремов, мазей, растворов, аэрозолей:

• Азолы: клотримазол, миконазол, кетоконазол, эконазол (наносятся 1–2 раза в день, курс 2–4 недели).
• Аллиламины: тербинафин (крем 1%, 1–2 раза в день, курс 1–2 недели).
• Полиены: нистатин (мазь, 2 раза в день), натамицин (крем, 2–3 раза в день).
• Препараты других групп: аморолфин, циклопирокс.

При мокнутии и эрозиях сначала используют примочки с антисептиками (0,1% раствор хлоргексидина, 0,02% раствор фурацилина), затем — противогрибковые кремы. При сухости и шелушении — кремы с мочевиной, декспантенолом.

Системная терапия

Показана при распространённых, рецидивирующих формах, неэффективности местного лечения, поражении ногтей, генерализованном кандидозе:

• Флуконазол (150 мг 1 раз в неделю или 50–100 мг/сут, курс 2–4 недели).
• Итраконазол (100–200 мг/сут, курс 1–2 недели).
• Кетоконазол (200–400 мг/сут, курс 2–4 недели).
• Тербинафин (250 мг/сут, курс 2–4 недели).

При тяжёлых формах (генерализованный кандидоз) — внутривенное введение амфотерицина B, каспофунгина, микафунгина.

Устранение предрасполагающих факторов

• Коррекция углеводного обмена при сахарном диабете (диета, сахароснижающие препараты).
• Отмена или замена антибиотиков, глюкокортикостероидов.
• Лечение сопутствующих заболеваний (ВИЧ-инфекция, ожирение).
• Соблюдение гигиены: ежедневная смена белья, использование хлопчатобумажной одежды, избегание синтетики, обработка кожи подсушивающими средствами (присыпки с цинком, тальком).

Профилактика

Профилактика кандидоза кожи включает:

• Контроль уровня глюкозы крови (особенно при сахарном диабете).
• Рациональное применение антибиотиков и гормональных препаратов.
• Соблюдение личной гигиены, особенно в складках кожи.
• Использование индивидуальных полотенец, мочалок, обуви.
• Ношение свободной одежды из натуральных тканей.
• Своевременное лечение дисбактериоза, иммунодефицитов.
• Для детей — частая смена подгузников, воздушные ванны.

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. У большинства пациентов наступает полное выздоровление в течение 2–4 недель. При наличии хронических заболеваний (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция) возможны рецидивы. Генерализованные формы у иммунокомпрометированных пациентов могут приводить к сепсису и летальному исходу (до 30–50 % случаев при отсутствии лечения).

Источники

1. Клинические рекомендации «Кандидоз кожи и слизистых оболочек» (Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020).
2. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. — М.: Триада-Х, 2001.
3. Потекаев Н.Н., Кочергин Н.Г., Иванов О.Л. Дерматовенерология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
4. Hay R.J., Morris Jones R. Fungal infections of the skin // Clinical Dermatology. — 2018. — Vol. 36, № 1. — P. 34–42.
5. Havlickova B., Czaika V.A., Friedrich M. Epidemiological trends in skin mycoses worldwide // Mycoses. — 2008. — Vol. 51, Suppl. 4. — P. 2–15.