Классификация Фонтейна — Покровского

Классификация Фонтейна — Покровского — это хирургическая классификация стадий хронической венозной недостаточности (ХВН) и варикозной болезни, разработанная для систематизации клинических проявлений, оценки тяжести заболевания и выбора тактики лечения. Классификация основана на визуальных и пальпаторных признаках, а также на наличии трофических изменений кожи и подкожной клетчатки. Она была предложена французским хирургом Рене Фонтейном (R. Fontaine) в 1954 году и впоследствии дополнена и адаптирована советским и российским флебологом Алексеем Владимировичем Покровским. Данная классификация является одной из первых и наиболее простых в клинической практике, однако в современной флебологии она во многом уступила место более детализированной международной классификации CEAP (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathophysiology).

История создания

Хроническая венозная недостаточность, в первую очередь варикозное расширение вен нижних конечностей, на протяжении веков оставалась распространённым заболеванием, однако до середины XX века отсутствовала единая система оценки его стадий. В 1954 году французский хирург Рене Фонтейн, работавший в Страсбурге, опубликовал работу, в которой предложил разделить течение ХВН на четыре стадии, исходя из клинических симптомов и внешних проявлений. Классификация Фонтейна быстро получила признание в Европе и СССР благодаря своей наглядности и простоте.

В 1970-х годах советский хирург и флеболог Алексей Владимирович Покровский (1929—2019), заведовавший кафедрой факультетской хирургии в Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, модифицировал классификацию Фонтейна, добавив в неё стадию, характеризующуюся трофическими язвами, и уточнив критерии оценки. В результате в отечественной медицинской литературе и клинической практике закрепилось название «классификация Фонтейна — Покровского». Несмотря на появление более современных систем (CEAP, 1994), классификация Фонтейна — Покровского продолжает использоваться в российских медицинских учреждениях, особенно в амбулаторной практике и при первичном осмотре.

Стадии классификации

Классификация Фонтейна — Покровского выделяет четыре стадии хронической венозной недостаточности, каждая из которых характеризуется определённым набором симптомов и клинических проявлений. Стадии нумеруются римскими цифрами от I до IV.

Стадия I (компенсации)

На данной стадии пациенты предъявляют жалобы на чувство тяжести, распирания, утомляемости в ногах, особенно к концу дня или после длительного стояния. Возможны незначительные отёки в области лодыжек, которые проходят после отдыха или ночного сна. Визуально могут быть заметны телеангиэктазии (сосудистые звёздочки) и ретикулярные вены (расширенные внутрикожные вены). Варикозно изменённые подкожные вены (стволовой варикоз) могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Функция венозного клапанного аппарата нарушена незначительно, кровоток компенсируется за счёт коллатералей и мышечно-венозной помпы.

Стадия II (субкомпенсации)

На этой стадии симптомы становятся более выраженными и постоянными. Пациенты жалуются на ноющие боли, судороги в икроножных мышцах по ночам, усиление отёков, которые не всегда полностью проходят после отдыха. Отёки распространяются выше лодыжек, могут захватывать голени. Чётко определяются варикозно расширенные вены — извитые, узловатые, выступающие над поверхностью кожи. Кожа в области голеней может становиться сухой, шелушиться, появляется гиперпигментация (буроватые пятна) за счёт отложения гемосидерина. При физической нагрузке или длительном стоянии симптомы усиливаются.

Стадия III (декомпенсации с трофическими изменениями без язв)

Данная стадия характеризуется значительными трофическими нарушениями кожи и подкожной клетчатки. Отёки становятся стойкими, не исчезают после ночного отдыха. Кожа на голенях, особенно в нижней трети, истончается, теряет эластичность, становится блестящей, холодной на ощупь. Развивается липодерматосклероз — уплотнение и фиброз подкожной клетчатки, кожа становится плотной, малоподвижной, спаянной с подлежащими тканями. Характерна выраженная гиперпигментация, иногда с участками депигментации. Возможно появление экземы, зуда, мокнутия. Варикозные вены резко деформированы, часто пальпируются болезненные узлы. На этой стадии существует высокий риск образования трофических язв.

Стадия IV (декомпенсации с трофическими язвами)

Финальная и наиболее тяжёлая стадия. На фоне всех вышеописанных изменений формируются трофические язвы — глубокие, длительно не заживающие дефекты кожи, чаще всего локализующиеся в области медиальной (внутренней) лодыжки. Язвы могут быть единичными или множественными, иметь неровные края, дно покрыто фибринозным налётом или гнойным отделяемым. Заживление язв затруднено из-за хронического венозного застоя, лимфостаза и вторичного инфицирования. Пациенты испытывают постоянные боли, зуд, жжение. Нарушается функция конечности, развивается контрактура голеностопного сустава. Данная стадия часто сопровождается рецидивирующими тромбофлебитами, рожистым воспалением и лимфангиитом.

Критерии оценки и дополнения

В классификации Фонтейна — Покровского, помимо стадий, учитывается также наличие осложнений, таких как острый тромбофлебит поверхностных вен, кровотечение из варикозных узлов, лимфангиит. В некоторых модификациях, используемых в российской практике, выделяют также стадию 0 (латентную), когда симптомы отсутствуют, но имеются предрасполагающие факторы (наследственность, профессиональные вредности, беременность). Однако в классическом варианте стадия 0 не предусмотрена.

Классификация не учитывает этиологию (первичный или вторичный варикоз), анатомический уровень поражения (поверхностные, глубокие, перфорантные вены) и патофизиологический механизм (рефлюкс, обструкция, их сочетание). Эти параметры стали основой для более современной классификации CEAP.

Применение в клинической практике

Классификация Фонтейна — Покровского широко применяется в России и странах постсоветского пространства для первичной оценки тяжести ХВН, определения показаний к консервативному или хирургическому лечению, а также для мониторинга динамики заболевания. Она используется при составлении медицинской документации, проведении врачебно-трудовой экспертизы и определении степени утраты трудоспособности.

• Стадия I обычно лечится консервативно: компрессионная терапия (эластичные бинты, компрессионный трикотаж), флеботоники (диосмин, гесперидин), лечебная физкультура.
• Стадия II требует более активной тактики: при неэффективности консервативного лечения показана склеротерапия, лазерная или радиочастотная абляция, флебэктомия.
• Стадия III является показанием к хирургическому вмешательству (комбинированная флебэктомия, минифлебэктомия) в сочетании с интенсивной консервативной терапией для коррекции трофических нарушений.
• Стадия IV требует комплексного подхода: хирургическое лечение (удаление варикозных вен, пластика вен, шунтирование) в сочетании с местным лечением язв, антибактериальной терапией, физиотерапией. Прогноз на этой стадии часто неблагоприятный, возможна инвалидизация.

Критика и ограничения

Основным недостатком классификации Фонтейна — Покровского является её субъективность и недостаточная детализация. Она не позволяет оценить состояние глубоких вен, наличие рефлюкса в перфорантных венах, степень венозной обструкции. Кроме того, она не учитывает функциональные нарушения (например, результаты дуплексного сканирования) и не разделяет стадии по степени выраженности симптомов (например, лёгкая, средняя, тяжёлая трофическая язва). В результате два пациента с одинаковой стадией могут иметь разный прогноз и требовать разного лечения.

Современная международная классификация CEAP (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathophysiology), принятая в 1994 году и обновлённая в 2004 и 2020 годах, лишена этих недостатков. Она включает клинические классы (C0–C6), этиологическую, анатомическую и патофизиологическую составляющие, а также шкалу тяжести (VCSS). Тем не менее, классификация Фонтейна — Покровского остаётся востребованной в российском здравоохранении благодаря своей простоте, наглядности и исторической укоренённости в медицинском образовании.

Интересные факты

• Рене Фонтейн, помимо классификации ХВН, известен также работами по хирургии аорты и периферических артерий, в частности, он разработал операцию шунтирования подвздошных артерий.
• Алексей Владимирович Покровский был одним из основоположников советской и российской флебологии, автором более 500 научных работ, в том числе монографии «Хроническая венозная недостаточность» (1978).
• В некоторых зарубежных источниках классификация Фонтейна упоминается как «классификация Фонтейна — Покровского» только в контексте российской медицины; в международной практике она чаще называется просто «классификация Фонтейна».
• Классификация CEAP, пришедшая на смену классификации Фонтейна, была разработана международным комитетом, в который входили флебологи из США, Европы и Азии; российские специалисты в её создании не участвовали.

Источники

1. Фонтейн Р. О хирургическом лечении варикозного расширения вен нижних конечностей. — 1954.
2. Покровский А. В. Хроническая венозная недостаточность. — М.: Медицина, 1978. — 240 с.
3. Савельев В. С., Кириенко А. И., Богачёв В. Ю. Флебология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 664 с.
4. Eklöf B., Rutherford R. B., Bergan J. J. et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement // Journal of Vascular Surgery. — 2004. — Vol. 40, № 6. — P. 1248–1252.
5. Клинические рекомендации «Хроническая венозная недостаточность» (Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, 2020).