Коникотомия

Коникотомия — это экстренная хирургическая манипуляция, заключающаяся в рассечении перстнещитовидной (конической) связки гортани для восстановления проходимости дыхательных путей при острой асфиксии (удушье), когда другие методы (интубация трахеи, трахеостомия) невозможны или противопоказаны. Относится к числу жизнеспасающих вмешательств, выполняемых в условиях крайнего дефицита времени.

Анатомические основы

Коническая связка (лат. ligamentum cricothyroideum или membrana cricothyroidea) представляет собой эластичную мембрану, расположенную между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного хряща гортани. Её поверхностное расположение под кожей и отсутствие крупных кровеносных сосудов и нервов в этой области делают её наиболее доступной для экстренного доступа к дыхательным путям. Связка находится непосредственно под щитовидной железой, но в типичном месте прокола железа не затрагивается. У взрослых людей расстояние между хрящами составляет около 0,5–1 см, что достаточно для введения трахеостомической трубки или канюли.

Показания

Коникотомия выполняется исключительно по жизненным показаниям при невозможности обеспечить проходимость дыхательных путей иными способами. Основные показания:

• Обструкция верхних дыхательных путей (инородное тело, отёк гортани при анафилаксии, аллергическом отёке Квинке, ожогах, инфекциях — дифтерия, эпиглоттит).
• Травма лицевого скелета и гортани (переломы челюстей, размозжение гортани, когда интубация через рот или нос невозможна).
• Асфиксия при утоплении, повешении, сдавлении шеи.
• Неудачная попытка интубации трахеи (ситуация «не могу интубировать, не могу вентилировать» — одна из критических в анестезиологии).
• Спазм голосовых связок (ларингоспазм), не поддающийся медикаментозной терапии.

Противопоказания относительны: возраст до 8–10 лет (из-за анатомических особенностей — более высокое расположение гортани и мягкость хрящей), наличие инфекции в области вмешательства, анатомические деформации шеи. Однако в ситуации угрозы жизни противопоказания игнорируются.

Техника выполнения

Коникотомия может быть выполнена как хирургическим (скальпелем), так и пункционным (специальным набором — коникотомом) методом. В полевых условиях или при отсутствии инструментов допускается использование подручных средств (трубки от ручки, полой иглы большого диаметра).

Классическая хирургическая коникотомия

1. Положение пациента: на спине, голова запрокинута назад (при подозрении на травму шейного отдела позвоночника — строго фиксирована).
2. Пальпация ориентиров: нащупывается щитовидный хрящ («кадык»), ниже него — углубление (коническая связка), ещё ниже — перстневидный хрящ.
3. Разрез кожи: вертикальный разрез длиной 2–3 см по средней линии шеи над связкой (горизонтальный разрез возможен, но менее безопасен).
4. Рассечение связки: скальпелем делается поперечный разрез конической связки на глубину не более 1–1,5 см, чтобы не повредить заднюю стенку гортани.
5. Введение трубки: в разрез вводится трахеостомическая или эндотрахеальная трубка (диаметром 5–7 мм у взрослых), фиксируется к шее. Если трубки нет — используется любой полый цилиндр (корпус шариковой ручки, обрезок пластиковой бутылки).
6. Вентиляция: через трубку начинается искусственное дыхание (мешком Амбу или «рот в трубку»).

Пункционная коникотомия (чрескожная)

Применяется при наличии специального набора (например, «Quicktrach» или «Melker»). Через прокол кожи и связки вводится игла с катетером, затем по проводнику — трахеостомическая канюля. Метод менее травматичен, но требует навыка и подходит не для всех типов обструкции.

Коникотомия у детей

У детей до 8 лет гортань расположена выше, хрящи мягкие, а коническая связка узкая. Стандартная хирургическая коникотомия рискованна из-за возможности повреждения перстневидного хряща (единственного кольцевидного хряща, поддерживающего просвет гортани). Предпочтительна пункционная коникотомия иглой 14–16 G (катетером) с последующей подачей кислорода под давлением (высокочастотная вентиляция). В крайнем случае выполняется крикотиреотомия — рассечение перстневидного хряща, но это технически сложнее.

Осложнения

Коникотомия — манипуляция высокого риска, выполняемая в условиях цейтнота. Возможные осложнения:

• Кровотечение: повреждение щитовидной железы (перешеек), яремных вен, сонных артерий (крайне редко, но фатально).
• Перфорация задней стенки гортани или пищевода: приводит к медиастиниту (воспалению средостения).
• Повреждение возвратного гортанного нерва: вызывает паралич голосовых связок, дисфонию.
• Подкожная эмфизема: попадание воздуха в мягкие ткани шеи.
• Инфекция: раневая инфекция, хондроперихондрит хрящей гортани.
• Стеноз гортани: рубцевание в месте разреза при длительном стоянии трубки (более 48 часов).
• Ошибочное введение трубки в мягкие ткани (ложный ход).

При правильном выполнении частота осложнений не превышает 10–15%, а при своевременной коникотомии выживаемость пациентов с острой асфиксией достигает 70–90%.

Сравнение с трахеостомией

Коникотомия и трахеостомия — разные по срочности и технике вмешательства. Основные отличия:

После стабилизации состояния пациента коникотомия в обязательном порядке конвертируется в трахеостомию (или, при возможности, в интубацию трахеи) в условиях операционной.

История

Первое описание коникотомии приписывают древнегреческому врачу Асклепиаду (I век до н. э.). В Средние века манипуляция упоминалась в трудах арабских хирургов, но широкого распространения не получила из-за высокой смертности от инфекций. В XIX веке с развитием асептики и анестезиологии коникотомия стала стандартной процедурой для лечения дифтерийного крупа (воспаления гортани). В XX веке, с появлением эндотрахеальной интубации и трахеостомии, частота коникотомии снизилась, но она осталась методом выбора в экстренной медицине, военно-полевой хирургии и медицине катастроф.

Современное применение

В настоящее время коникотомия входит в протоколы оказания неотложной помощи (например, алгоритм «трудных дыхательных путей» Американского общества анестезиологов). Она обязательна для освоения врачами скорой помощи, анестезиологами-реаниматологами, хирургами, военными врачами, спасателями. В России навыки коникотомии отрабатываются на симуляторах в рамках курсов по неотложной медицине и тактической медицине. Несмотря на техническую простоту, психологическая готовность выполнить коникотомию в стрессовой ситуации остаётся серьёзной проблемой для многих специалистов.

Интересные факты

• Коникотомия может быть выполнена без анестезии (пациент находится в терминальном состоянии и не чувствует боли) или с местной анестезией (лидокаин) при сохранённом сознании.
• В военно-полевых условиях коникотомию нередко делают с помощью штык-ножа или осколка стекла.
• В англоязычной литературе термин «cricothyrotomy» часто используется как синоним «коникотомии», хотя строго анатомически крикотиреотомия — рассечение перстневидного хряща, а не связки.
• Существуют автоматические коникотомы (например, «Portex Minitrach II»), которые позволяют выполнить пункцию за 5–10 секунд.

Источники

1. Анестезиология и реаниматология: национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Неотложная хирургия гортани и трахеи / В. И. Бабияк, М. И. Говорун. — СПб.: Фолиант, 2006.
3. Руководство по скорой медицинской помощи / под ред. С. Ф. Багненко, А. Л. Верткина, А. Г. Мирошниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
4. Практическая трахеостомия и коникотомия / А. С. Юнусов, К. А. Юнусова. — М.: Медицина, 2005.
5. Emergency Cricothyrotomy: A Review of Techniques and Outcomes / Journal of Emergency Medicine, 2020.
6. Алгоритм действий при «трудных дыхательных путях» (Рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов России, 2021).