Микрохирургия периферических нервов: методы¶

Микрохирургия периферических нервов — раздел хирургии, занимающийся восстановлением целостности и функции периферических нервов с использованием операционного микроскопа, прецизионных инструментов и атравматичного шовного материала. Основной целью вмешательств является максимально точное сопоставление пучков нервных волокон для обеспечения регенерации аксонов и восстановления чувствительности и двигательной активности иннервируемой зоны.

¶История развития

Становление микрохирургии нервов стало возможным после внедрения в 1960-х годах операционного микроскопа и разработки сверхтонкого шовного материала (нейлон 9/0–11/0). Пионерами в этой области считаются швейцарский хирург Х. Миллези, предложивший в 1972 году методику эпиневрального шва, и советский нейрохирург Э. Г. Филатов, разработавший концепцию пучковой пластики. Развитие методов шло от простого соединения ствола нерва к селективному сшиванию отдельных фасцикулов, что значительно улучшило результаты лечения травматических повреждений.

¶Показания и виды вмешательств

Микрохирургические операции показаны при полных и частичных перерывах нерва, сдавлении его рубцовой тканью, а также при опухолевых поражениях нервных стволов. Основными видами операций являются:

• Неврорафия — прямое сшивание концов нерва. Применяется при свежих травмах с диастазом до 2–3 см.
• Невролиз — освобождение нерва из рубцовых сращений, позволяющее восстановить проведение импульса без нарушения целостности ствола.
• Аутопластика — замещение дефекта нерва трансплантатом, взятым из другого участка тела пациента (чаще всего икроножный нерв, поверхностный лучевой нерв).
• Тубуляция — соединение концов нерва с помощью специальных биодеградируемых или синтетических кондуитов (трубок), направляющих рост аксонов.

¶Методы наложения шва

Выбор техники шва зависит от уровня повреждения и строения нерва. Выделяют три основных метода:

¶Эпиневральный шов

Сшивание наружной оболочки нерва (эпиневрия) без выделения отдельных пучков. Наиболее простой и быстрый метод, применяемый при повреждениях на уровне ствола. Недостатком является возможность ротации пучков и их неполного сопоставления.

¶Периневральный (пучковый) шов

Более сложная техника, при которой сшиваются оболочки отдельных фасцикулов (периневрий). Требует точной идентификации пучков с помощью интраоперационной электростимуляции и гистологического окрашивания. Обеспечивает наилучшее сопоставление, но увеличивает время операции и риск повреждения внутриствольных сосудов.

¶Групповой пучковый шов

Компромиссный вариант: сшиваются группы близко расположенных пучков. Применяется при повреждениях в проксимальных отделах, где нерв имеет смешанное строение.

¶Инструментарий и техника

Операции выполняются под увеличением в 8–25 раз. Используются микроножницы, пинцеты с атравматичными браншами, иглодержатели. Шовный материал — полиамидные нити диаметром 15–20 мкм. Важным этапом является освежение концов нерва (иссечение невромы) и мобилизация ствола для уменьшения натяжения. Для профилактики послеоперационного рубцевания применяются микрохирургическая техника без захвата пучков в шов и местные противорубцовые гели.

¶Послеоперационный период и реабилитация

Неподвижность конечности в зоне шва обеспечивается гипсовой лонгетой на 3–4 недели. Скорость регенерации аксонов составляет примерно 1 мм в сутки. В восстановительный период обязательны физиотерапия, электростимуляция мышц, лечебная физкультура. Полное восстановление функции занимает от нескольких месяцев до 1–2 лет в зависимости от уровня повреждения (чем проксимальнее травма, тем дольше регенерация). Эффективность операций оценивается по шкале МРС (Medical Research Council) для мышечной силы и по восстановлению дискриминационной чувствительности.

¶Осложнения

К основным осложнениям относятся формирование невромы на месте шва, несостоятельность анастомоза, рубцовая компрессия, а также болевой синдром. Частота неудовлетворительных результатов достигает 15–20 % даже при идеальной технике, что связано с невозможностью полного восстановления сложных сенсомоторных связей.

¶Источники

• Григорович К. А. Хирургическое лечение повреждений нервов. — Л.: Медицина, 1981.
• Нейрохирургия: учебник / под ред. А. Н. Коновалова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
• Millesi H. Microsurgery of peripheral nerves // Hand Clinics. — 1985. — Vol. 1, № 1.