Миомэктомия

Миомэктомия — это хирургическая операция по удалению миомы матки (доброкачественной опухоли из мышечной ткани) с сохранением самого органа. В отличие от гистерэктомии (полного удаления матки), миомэктомия относится к органосохраняющим вмешательствам и применяется у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, или у пациенток, желающих сохранить матку по иным причинам.

История

Первые задокументированные попытки удаления миомы матки относятся к XIX веку. В 1845 году американский хирург Уолтер Бернхем впервые успешно выполнил миомэктомию, однако операция сопровождалась высоким риском кровотечения и инфекций. Развитие анестезиологии, антисептики и хирургической техники в конце XIX — начале XX века позволило снизить смертность. Ключевой вклад в популяризацию миомэктомии внес французский гинеколог Анри Видаль, который в 1890-х годах разработал методику ушивания матки после удаления узлов.

В XX веке, с внедрением лапароскопии (1970-е годы) и гистероскопии (1980-е годы), миомэктомия стала менее инвазивной. Современные технологии, такие как роботизированная хирургия (система da Vinci, с 2000-х годов), позволили повысить точность манипуляций и сократить период восстановления.

Показания и противопоказания

Показания

Миомэктомию проводят при наличии симптомной миомы матки, когда консервативное лечение (гормональная терапия) неэффективно или противопоказано. Основные показания:

• Бесплодие или невынашивание беременности, связанное с деформацией полости матки миоматозными узлами (субмукозная миома).
• Обильные менструальные кровотечения (меноррагии), приводящие к анемии.
• Болевой синдром (хронические тазовые боли, дисменорея).
• Быстрый рост миомы (подозрение на злокачественное перерождение — лейомиосаркому).
• Сдавление соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки, мочеточников) крупными узлами.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания включают:

• Злокачественные опухоли матки или яичников.
• Острые инфекционные заболевания.
• Тяжелые соматические патологии (декомпенсированный сахарный диабет, сердечная недостаточность), при которых риск наркоза превышает пользу.

Относительные противопоказания:

• Множественная миома с большим количеством узлов (более 10–15), что делает технически сложным сохранение матки.
• Размер матки, соответствующий сроку беременности более 16–20 недель (при лапаротомическом доступе ограничения менее строгие).

Виды миомэктомии

Миомэктомия классифицируется по доступу и технике выполнения.

По хирургическому доступу

1. Лапаротомическая миомэктомия — классический открытый доступ через разрез на передней брюшной стенке (поперечный по Пфанненштилю или нижнесрединный). Применяется при крупных (более 8–10 см) или множественных узлах, а также при подозрении на злокачественность.
2. Лапароскопическая миомэктомия — малоинвазивная операция через проколы в брюшной стенке (3–4 порта). Используется для узлов размером до 8–10 см, расположенных субсерозно или интрамурально. Преимущества: меньшая кровопотеря, короткий период госпитализации (1–3 дня), быстрое восстановление.
3. Гистероскопическая миомэктомия — трансцервикальный доступ через влагалище и шейку матки. Проводится при субмукозных узлах (0–2 типа по классификации FIGO), выступающих в полость матки. Операция выполняется с помощью резектоскопа — эндоскопического инструмента с петлей для иссечения ткани.
4. Робот-ассистированная миомэктомия — вариант лапароскопии с использованием роботизированной системы (например, da Vinci). Обеспечивает трехмерное изображение, высокую точность и снижение тремора рук хирурга. Показана при сложных локализациях узлов (например, интралигаментарно).

По технике удаления узлов

• Энуклеация — вылущивание узла из псевдокапсулы (соединительнотканной оболочки) с минимальной травмой миометрия.
• Миомэктомия с резекцией — иссечение узла вместе с частью окружающего миометрия (при некрозе, кальцификации или подозрении на саркому).

Техника операции

Подготовка

Перед операцией проводят УЗИ органов малого таза, МРТ (для оценки количества, размеров и локализации узлов), гистероскопию (при подозрении на субмукозные узлы). Для снижения риска кровотечения за 1–3 месяца может назначаться агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), которые временно уменьшают размер миомы и матки.

Ход операции (на примере лапаротомии)

1. Разрез брюшной стенки, вскрытие брюшной полости.
2. Выведение матки в рану, пальпация и визуальная оценка узлов.
3. Разрез матки над узлом (обычно продольный или поперечный), энуклеация узла с помощью тупфера или ножниц.
4. Ушивание ложа узла в два-три слоя рассасывающимися швами (викрил, PDS) для гемостаза и профилактики образования гематом.
5. При множественных узлах — последовательное удаление, контроль целостности полости матки (зондирование).
6. Перитонизация (закрытие линии швов) и послойное ушивание брюшной стенки.

Особенности при лапароскопии

• Узлы извлекают через разрез в заднем своде влагалища (кольпотомия) или через расширенный порт с помощью морцеллятора (устройства для измельчения ткани). В 2020 году FDA выпустило предупреждение о риске диссеминации лейомиосаркомы при морцелляции, поэтому предпочтение отдается извлечению в контейнере (in-bag morcellation).

Осложнения

Миомэктомия, как и любая хирургическая операция, сопряжена с рисками:

• Кровотечение — интраоперационное или послеоперационное (частота до 5–10% при лапаротомии). Требует гемостаза, переливания крови или, в редких случаях, гистерэктомии.
• Инфекция — раневая инфекция, эндометрит, параметрит (1–3%).
• Спаечный процесс — образование спаек в малом тазу, что может привести к хронической тазовой боли или трубному бесплодию (чаще при лапаротомии).
• Рецидив миомы — через 5–10 лет после операции у 20–50% пациенток появляются новые узлы, особенно при множественной миоме.
• Разрыв матки при беременности — риск повышен при глубоком повреждении миометрия (особенно после удаления интрамуральных узлов). Частота составляет 0,5–2% в зависимости от техники ушивания.

Реабилитация и прогноз

После лапароскопической или гистероскопической миомэктомии пациентку выписывают через 1–3 дня, после лапаротомии — через 5–7 дней. Полное восстановление занимает от 2 недель (малоинвазивные методы) до 6–8 недель (открытая операция). В послеоперационном периоде рекомендуют:

• Ограничение физических нагрузок и подъема тяжестей (более 5 кг) на 4–6 недель.
• Половой покой до 6–8 недель.
• Контрацепцию на 6–12 месяцев (для заживления рубца на матке).

Прогноз для фертильности благоприятный: беременность наступает у 50–70% женщин, ранее страдавших бесплодием, связанным с миомой. Однако риск осложнений беременности (предлежание плаценты, преждевременные роды) несколько повышен.

Альтернативные методы лечения

При невозможности или нежелании проведения миомэктомии применяют:

• Эмболизацию маточных артерий (ЭМА) — малоинвазивную процедуру, при которой через катетер в маточные артерии вводят эмболы (частицы поливинилалкоголя), перекрывающие кровоток к миоме. Метод эффективен при симптомных узлах, но не рекомендуется при планировании беременности из-за риска нарушения функции яичников.
• Медикаментозную терапию — агонисты ГнРГ, селективные модуляторы прогестероновых рецепторов (улипристала ацетат), которые временно уменьшают размер миомы, но не устраняют ее полностью.
• Фокусированную ультразвуковую абляцию (FUS) — неинвазивный метод, при котором ультразвуковые волны нагревают и разрушают ткань миомы. Применяется ограниченно из-за высокой стоимости и необходимости точного наведения.

Источники

1. Клинические рекомендации «Миома матки» (Министерство здравоохранения РФ, 2020).
2. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
3. Baird D.D., Dunson D.B., Hill M.C. et al. «High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence». American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2003.
4. Donnez J., Dolmans M.M. «Uterine fibroid management: from the present to the future». Human Reproduction Update, 2016.
5. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), код D25.