Моррисов обход¶

Моррисов обход — это малоинвазивная хирургическая процедура, направленная на создание обходного пути для тока крови в системе воротной вены при лечении портальной гипертензии, осложнённой кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Операция заключается в наложении сосудистого анастомоза между селезёночной веной и левой почечной веной (спленоренальный анастомоз) с сохранением селезёнки, что отличает её от классической спленэктомии с аналогичным шунтированием. Процедура названа в честь американского хирурга Джорджа Морриса (George Morris), который впервые описал и внедрил эту технику в середине XX века.

¶История

Развитие хирургических методов лечения портальной гипертензии началось в конце XIX — начале XX века. Первые попытки создания портокавальных анастомозов (соединений между воротной и нижней полой венами) предпринимались ещё в 1877 году русским врачом Николаем Экком, однако клиническое применение таких операций стало возможным только после внедрения сосудистого шва и антибиотиков.

В 1945 году американский хирург Аллен Уортон (Allen Whipple) предложил прямую портокавальную шунтирующую операцию, но она сопровождалась высокой частотой печёночной энцефалопатии из-за полного сброса крови из воротной системы в обход печени. В поисках менее травматичного и более физиологичного метода Джордж Моррис в 1950-х годах разработал технику дистального спленоренального шунтирования с сохранением селезёнки. В 1960-х годах метод получил распространение в США и Европе, а затем — в СССР, где его активно внедряли хирурги, специализировавшиеся на портальной гипертензии.

В 1970–1980-х годах, с развитием эндоскопических методов остановки кровотечений (склеротерапия, лигирование варикозных вен) и появлением лекарственных средств (бета-блокаторы, аналоги соматостатина), частота выполнения хирургических шунтирующих операций, включая моррисов обход, снизилась. Однако в случаях рецидивирующих кровотечений, не поддающихся консервативной терапии, и при наличии технических условий для шунтирования, данная процедура сохраняет своё значение.

¶Показания и противопоказания

¶Показания

Основным показанием к проведению моррисова обхода является портальная гипертензия, осложнённая кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода или желудка, которые не удаётся контролировать эндоскопическими методами или медикаментозно. Операция рассматривается у пациентов с сохранной функцией печени (класс A или B по шкале Чайлда — Пью), так как при выраженном циррозе (класс C) риск осложнений, включая печёночную энцефалопатию, значительно возрастает.

Дополнительные показания:

• рецидивирующие кровотечения после эндоскопического лигирования или склеротерапии;
• невозможность проведения эндоскопического лечения (например, из-за анатомических особенностей или технических ограничений);
• портальная гипертензия, вызванная тромбозом воротной вены (при условии, что селезёночная и почечная вены проходимы).

¶Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

• терминальная стадия цирроза печени (класс C по Чайлду — Пью);
• тяжёлая печёночная недостаточность с энцефалопатией;
• неконтролируемый асцит;
• сепсис или активная инфекция в брюшной полости;
• тромбоз селезёночной или левой почечной вены.

Относительные противопоказания:

• выраженная спленомегалия с риском разрыва селезёнки;
• возраст старше 70 лет (при наличии сопутствующих заболеваний);
• коагулопатии, не поддающиеся коррекции.

¶Техника выполнения

Операция проводится под общей анестезией. Доступ — верхнесрединная лапаротомия или левосторонний подрёберный разрез. После ревизии брюшной полости выделяют селезёночную вену в области её впадения в воротную вену (у ворот селезёнки) и левую почечную вену, которая проходит позади поджелудочной железы. Селезёночную вену пересекают, её дистальный конец (со стороны селезёнки) анастомозируют с боковой поверхностью левой почечной вены по типу «конец в бок». Анастомоз накладывают непрерывным швом атравматической нитью (обычно 6-0 или 7-0 пролен). Ключевой особенностью является сохранение селезёнки и её кровоснабжения через короткие желудочные артерии и левую желудочно-сальниковую артерию.

После завершения анастомоза проверяют его проходимость и герметичность. Дренирование брюшной полости выполняется по показаниям. Средняя продолжительность операции — 2–4 часа.

¶Результаты и осложнения

¶Эффективность

Моррисов обход позволяет снизить давление в воротной вене на 40–60% и надёжно предотвращает рецидивы кровотечений из варикозных вен. Частота повторных кровотечений в течение первого года после операции составляет 5–10%, что значительно ниже, чем при консервативной терапии (30–50%). Пятилетняя выживаемость пациентов с циррозом класса A и B достигает 60–80%.

¶Осложнения

• Печёночная энцефалопатия — развивается реже, чем при прямых портокавальных шунтах (10–20% против 30–50%), так как сохраняется частичный портальный кровоток в печень. Однако при декомпенсации цирроза риск возрастает.
• Тромбоз анастомоза — возникает в 5–15% случаев, чаще в раннем послеоперационном периоде. Требует ревизии или повторного шунтирования.
• Панкреатит — повреждение поджелудочной железы при выделении селезёночной вены (2–5%).
• Кровотечение — из зоны анастомоза или из селезёнки (1–3%).
• Инфекция — раневая инфекция, абсцесс брюшной полости (3–7%).
• Спленомегалия — может сохраняться или прогрессировать, но редко требует удаления селезёнки.

¶Сравнение с другими методами

Моррисов обход относится к группе селективных шунтирующих операций, которые отличаются от неселективных (портокавальный, мезентерикокавальный анастомозы) тем, что сохраняют часть портального кровотока в печени. Это снижает риск энцефалопатии, но технически сложнее и требует проходимости селезёночной и почечной вен.

В сравнении с эндоскопическими методами (лигирование, склеротерапия) моррисов обход обеспечивает более надёжный гемостаз при рецидивирующих кровотечениях, но сопряжён с большим риском хирургических осложнений и требует длительного восстановления. В современной практике предпочтение отдают малоинвазивным методам, а шунтирование выполняют только при их неэффективности.

Альтернативой может быть трансплантация печени, которая является радикальным методом лечения портальной гипертензии при циррозе, но ограничена дефицитом донорских органов и высокими требованиями к состоянию пациента.

¶Интересные факты

• Джордж Моррис (1917–2004) был не только хирургом, но и пионером в области сосудистой хирургии, внёсшим вклад в разработку протезов сосудов и методов лечения аневризм.
• Операция иногда называется «операцией Морриса» или «дистальным спленоренальным шунтом», но термин «моррисов обход» закрепился в русскоязычной литературе.
• В СССР метод активно применялся в клиниках Москвы, Ленинграда и Новосибирска, где были разработаны модификации, снижающие риск панкреатита.
• Несмотря на снижение частоты выполнения, моррисов обход остаётся в арсенале хирургов, специализирующихся на портальной гипертензии, и входит в учебные программы по хирургии.

¶Источники

• Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Доманский Б.В. «Хирургия портальной гипертензии». — Киев: Здоров’я, 1985.
• Пациора М.Д. «Хирургия портальной гипертензии». — М.: Медицина, 1984.
• Morris G.C., DeBakey M.E., Cooley D.A. «Splenorenal shunt for portal hypertension» // Annals of Surgery, 1962.
• Bittencourt P.L., Farias A.Q., Strauss E. «Portal hypertension: from pathophysiology to clinical practice». — Springer, 2015.
• Клинические рекомендации «Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка» (Российское общество хирургов, 2020).