Трансплантация печени

Трансплантация печени — это хирургическая операция по замене повреждённой или больной печени реципиента на здоровую печень, взятую от другого человека (донора). Относится к категории ортотопической трансплантации, так как донорский орган, как правило, размещается на анатомическом месте удалённой печени реципиента. Является единственным радикальным методом лечения терминальных стадий заболеваний печени, не поддающихся консервативной терапии.

История

Первая в мире трансплантация печени человеку была выполнена 1 марта 1963 года американским хирургом Томасом Старзлом (Thomas Starzl) в Денвере (штат Колорадо, США). Операция проводилась трёхлетнему ребёнку с билиарной атрезией, однако пациент умер на операционном столе из-за неконтролируемого кровотечения. В последующие годы Старзл и его команда выполнили ещё несколько попыток, но стабильного долгосрочного выживания удалось достичь лишь в 1967 году.

В СССР первая успешная трансплантация печени была проведена 18 февраля 1990 года академиком Борисом Петровским и профессором Сергеем Готье в Национальном медицинском исследовательском центре трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова (Москва). Операция была выполнена пациентке с циррозом печени вирусной этиологии.

Ключевым этапом развития метода стало внедрение в 1980-х годах иммуносупрессивного препарата циклоспорина, что значительно снизило частоту отторжения трансплантата и улучшило показатели выживаемости. С 1990-х годов активно развивается трансплантация от живого родственного донора, особенно в странах Азии и Ближнего Востока, где существует дефицит трупных органов.

Показания и противопоказания

Показания

Трансплантация печени показана пациентам с необратимыми, прогрессирующими заболеваниями печени, при которых прогноз жизни без операции составляет менее одного года. Основные заболевания:

• Цирроз печени (вирусный — гепатиты B, C; алкогольный; аутоиммунный; первичный билиарный; криптогенный).
• Острая печёночная недостаточность (фульминантный гепатит, отравления гепатотоксическими ядами, например, бледной поганкой).
• Первичные злокачественные опухоли печени (гепатоцеллюлярная карцинома в рамках «Миланских критериев» — одиночный узел до 5 см или до 3 узлов, каждый до 3 см, без внепечёночного распространения).
• Метаболические заболевания (болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, недостаточность альфа-1-антитрипсина).
• Билиарная атрезия (наиболее частая причина трансплантации у детей).
• Синдром Бадда-Киари (тромбоз печёночных вен).
• Поликистоз печени с выраженной гепатомегалией и нарушением функции.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

• Активный сепсис или внепечёночная инфекция, не поддающаяся лечению.
• Тяжёлая сердечно-лёгочная недостаточность.
• Злокачественные новообразования с внепечёночным распространением (метастазы).
• Необратимые повреждения головного мозга.
• Активный алкоголизм или наркомания (при нежелании пациента проходить лечение).

Относительные противопоказания (оцениваются индивидуально):

• Пожилой возраст (старше 70 лет, хотя границы смещаются).
• Тромбоз воротной вены.
• Предшествующие операции на органах брюшной полости (повышают риск технических сложностей).

Виды трансплантации

По источнику донорского органа

1. Трупная трансплантация (посмертная). Печень изымается у донора с диагностированной смертью мозга. Наиболее распространённый вид в мире (около 70% операций). Орган может храниться в специальном консервирующем растворе до 12–18 часов.
2. Трансплантация от живого родственного донора. Реципиенту пересаживается часть печени (обычно левая доля или правый латеральный сектор) от здорового родственника. У донора оставшаяся часть печени регенерирует до исходного объёма в течение нескольких недель. Этот метод особенно важен в странах с дефицитом трупных органов.
3. Сплит-трансплантация (расщепление). Одна трупная печень делится на две части: левая (меньшая) пересаживается ребёнку, правая (большая) — взрослому реципиенту.

По технике выполнения

• Ортотопическая трансплантация — удаление собственной печени реципиента и установка донорской на её место с анастомозированием сосудов и желчных протоков.
• Гетеротопическая трансплантация (вспомогательная) — донорская печень размещается рядом с собственной, которая частично сохраняется. Применяется редко, в основном при острой печёночной недостаточности, когда есть шанс восстановления собственной печени.

Хирургическая техника

Операция проводится под общей анестезией и длится в среднем 6–12 часов. Включает следующие этапы:

1. Гепатэктомия — удаление больной печени реципиента. Требует тщательного выделения и перевязки воротной вены, печёночной артерии, общего желчного протока и нижней полой вены.
2. Имплантация донорской печени. Сосудистые анастомозы накладываются в следующем порядке: нижняя полая вена (кава-кавальный анастомоз), воротная вена, печёночная артерия. Затем восстанавливается отток желчи через анастомоз между общим желчным протоком донора и реципиента (холедохохоледохостомия) или через петлю тощей кишки (холедохоеюностомия).
3. Гемостаз и дренирование — установка дренажей для контроля возможного кровотечения или желчеистечения.

В некоторых центрах применяется методика «piggyback» (техника «на спине»), при которой собственная нижняя полая вена реципиента сохраняется, а донорская вена анастомозируется к ней бок в бок.

Послеоперационный период и иммуносупрессия

Ранний послеоперационный период

Первые дни пациент находится в отделении реанимации. Проводится мониторинг функции печени (уровень билирубина, трансаминаз, протромбинового времени), контроль гемодинамики и профилактика инфекций. Основные осложнения раннего периода:

• Первичная дисфункция трансплантата — недостаточная работа органа в первые 72 часа (встречается в 5–10% случаев).
• Тромбоз печёночной артерии (2–5%) — требует экстренной ретрансплантации.
• Кровотечение (потребность в релапаротомии — до 10%).
• Инфекции (бактериальные, грибковые, цитомегаловирусные).

Иммуносупрессивная терапия

Для предотвращения отторжения трансплантата применяется комбинация препаратов:

• Ингибиторы кальциневрина (такролимус, циклоспорин) — базовые препараты.
• Антипролиферативные агенты (микофенолата мофетил, азатиоприн).
• Глюкокортикостероиды (преднизолон) — в первые недели с постепенным снижением дозы.

Пожизненный приём иммуносупрессантов обязателен, за исключением редких случаев толерантности. Побочные эффекты включают нефротоксичность, артериальную гипертензию, сахарный диабет, остеопороз.

Долгосрочные результаты

По данным международных регистров, одно- и пятилетняя выживаемость реципиентов после трансплантации печени составляет 85–90% и 70–75% соответственно. При трансплантации от живого родственного донора показатели несколько выше. Основными причинами смерти в отдалённом периоде являются рецидив основного заболевания (например, гепатита C), злокачественные новообразования (лимфомы, рак кожи) и сердечно-сосудистые осложнения.

Реабилитация и качество жизни

После выписки из стационара (обычно через 2–4 недели) пациент продолжает амбулаторное наблюдение. В течение первого года проводятся регулярные осмотры с оценкой функции печени, уровня иммуносупрессантов в крови и скринингом на инфекции. Большинство пациентов возвращаются к полноценной жизни, труду и физической активности через 3–6 месяцев. Психологическая реабилитация включает работу с тревожностью, связанной с риском отторжения.

Этические и правовые аспекты в России

В Российской Федерации трансплантация печени регулируется Федеральным законом «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (№ 4180-1 от 22.12.1992, с последующими изменениями). Основные принципы:

• Добровольное согласие донора (при жизни) или презумпция согласия (для трупного донора — если при жизни не было выраженного отказа).
• Запрет купли-продажи органов (уголовная ответственность по ст. 127.1 УК РФ).
• Приоритет родственной трансплантации — живые доноры могут быть только родственниками реципиента (супруги, родители, дети, родные братья и сёстры, внуки, дедушки, бабушки). В исключительных случаях — близкие родственники второй степени.
• Лист ожидания — ведётся в Федеральном регистре доноров и реципиентов. Среднее время ожидания трупной печени в России составляет от 6 месяцев до 2 лет.

Перспективы развития

Современные направления исследований включают:

• Машины перфузии — устройства, позволяющие поддерживать жизнеспособность донорской печени вне организма в течение нескольких суток, что расширяет возможности для оценки качества органа и его транспортировки.
• Ксенотрансплантация — пересадка генетически модифицированных органов свиней человеку. В 2022 году в США была выполнена первая экспериментальная ксенотрансплантация печени человеку.
• Тканевая инженерия — выращивание печёночной ткани из стволовых клеток реципиента для создания биоинженерного трансплантата.
• Иммунотолерантность — разработка методов, позволяющих снизить или отменить пожизненную иммуносупрессию.

Источники

• Starzl T.E. et al. «Homotransplantation of the Liver in Humans». Surgery, Gynecology & Obstetrics, 1963.
• Готье С.В. «Трансплантация печени: руководство для врачей». Москва, 2018.
• Федеральный закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека» № 4180-1 от 22.12.1992.
• European Liver Transplant Registry (ELTR) — данные за 2020–2023 гг.
• Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г. «Трансплантация печени: опыт и перспективы». Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2021.