Непрямой массаж сердца

Непрямой массаж сердца — это базовая реанимационная процедура, заключающаяся в ритмичном сжатии грудной клетки с целью поддержания искусственного кровообращения при остановке сердца. Относится к категории сердечно-лёгочной реанимации (СЛР) и применяется для сохранения жизнеспособности головного мозга и других жизненно важных органов до восстановления самостоятельной сердечной деятельности или прибытия квалифицированной медицинской помощи.

История

Ранние попытки механического воздействия на грудную клетку для восстановления сердечной деятельности известны с XIX века. В 1878 году немецкий врач Мориц Шиф впервые экспериментально описал метод прямого массажа сердца через разрез грудной клетки. Непрямой массаж в том виде, в котором он известен сегодня, начал развиваться в середине XX века.

В 1960 году группа американских учёных — Уильям Коуэнховен, Джеймс Джуд и Гай Кникербокер — опубликовала работу «Закрытый массаж сердца» в журнале Journal of the American Medical Association. Они показали, что ритмичное надавливание на грудину способно обеспечить кровоток на уровне 30–40 % от нормального, что достаточно для поддержания жизнеспособности мозга в течение короткого времени. Этот метод стал основой современной СЛР.

В последующие десятилетия методика уточнялась: оптимизировалась частота компрессий, глубина нажатий и соотношение с искусственным дыханием. В 2010 году Американская кардиологическая ассоциация (AHA) рекомендовала начинать реанимацию с непрямого массажа сердца даже при отсутствии искусственного дыхания (реанимация «только руками»).

Механизм действия

Эффективность непрямого массажа сердца основана на двух механизмах:

1. Сердечный механизм (теория сжатия сердца). При надавливании грудина смещается на 5–6 см, сжимая желудочки сердца между ней и позвоночником. Это приводит к выталкиванию крови в аорту и лёгочную артерию. Во время паузы (расправления грудной клетки) сердце пассивно наполняется кровью из вен.

1. Грудной механизм (теория грудного насоса). Сжатие грудной клетки повышает внутригрудное давление, что способствует движению крови из сосудов грудной полости в артерии большого круга кровообращения.

Оба механизма действуют одновременно. В клинических условиях для контроля эффективности массажа оценивают наличие пульса на сонной или бедренной артерии во время компрессий, а также изменение цвета кожных покровов и сужение зрачков.

Показания и противопоказания

Показания

Непрямой массаж сердца показан при внезапной остановке кровообращения, диагностируемой по следующим признакам:

• отсутствие сознания;
• отсутствие дыхания или агональное дыхание (редкие, судорожные вдохи);
• отсутствие пульса на сонной артерии.

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием к непрямому массажу сердца является только достоверно известная изначально бесперспективность реанимации (например, травмы, несовместимые с жизнью, признаки биологической смерти — трупные пятна, окоченение). Относительные противопоказания (например, тяжёлая травма грудной клетки) требуют решения о начале реанимации на месте исходя из соотношения риска и пользы.

Техника выполнения

Непрямой массаж сердца выполняется в соответствии с универсальным алгоритмом, рекомендованным международными консенсусами (ERC, AHA).

Исходное положение

• Пострадавший лежит на спине на твёрдой ровной поверхности (пол, грунт). Мягкая поверхность (кровать, диван) резко снижает эффективность компрессий и может привести к травме.
• Спасатель стоит сбоку от пострадавшего, колени на ширине плеч.

Точка компрессии

Основание ладони располагается на нижней трети грудины (на 2–3 поперечных пальца выше мечевидного отростка). Смещение точки компрессии в сторону может привести к перелому рёбер или повреждению внутренних органов.

Положение рук

• Руки спасателя выпрямлены в локтях.
• Одна ладонь накладывается на тыл другой («замок»).
• Плечи спасателя находятся строго над грудной клеткой пострадавшего, что позволяет использовать вес корпуса, а не силу мышц рук.

Компрессии

• Глубина нажатий: 5–6 см (для взрослого).
• Частота: 100–120 нажатий в минуту.
• Грудная клетка должна полностью расправляться после каждой компрессии (но без отрыва рук от грудины).
• Паузы между компрессиями не должны превышать 10 секунд (допустимы только для проведения искусственного дыхания или дефибрилляции).

Соотношение с искусственным дыханием

• Для взрослых: 30 компрессий на 2 вдоха (при одном спасателе или с использованием мешка Амбу). Если спасатель не обучен или не желает делать вдохи — допустима реанимация только руками (continuous chest compressions).
• Для детей (от 1 года до пубертата): при двух спасателях — 15 компрессий на 2 вдоха; при одном — 30:2.
• Для новорождённых: 3 компрессии на 1 вдох (с меньшей глубиной — около 4 см).

Ошибки и осложнения

Типичные ошибки

• Недостаточная глубина компрессий (менее 5 см) → низкий сердечный выброс.
• Слишком глубокая компрессия (более 6 см) → переломы рёбер.
• Неправильная частота: слишком медленно (менее 100/мин) или слишком быстро (более 120/мин) снижает эффективность.
• Прерывание массажа дольше чем на 10 секунд (например, на смену спасателя или искусственное дыхание).
• Смещение точки компрессии вверх (мечевидный отросток) или вбок.

Возможные осложнения

• Переломы рёбер и грудины (наиболее частое осложнение, не является противопоказанием к продолжению массажа).
• Повреждение лёгкого (пневмоторакс).
• Разрыв печени или селезёнки (при низком расположении рук).
• Регургитация желудочного содержимого (риск аспирации).

Осложнения считаются допустимыми при условии, что реанимация была жизненно необходимой. Отказ от массажа из-за страха травм не оправдан.

Особые случаи

Дети

У детей до 1 года непрямой массаж выполняется двумя пальцами (указательным и средним) на грудину на один палец ниже линии сосков. Глубина — около 4 см. У детей старше 1 года может использоваться одна ладонь.

Беременные

При реанимации беременной (срок более 20 недель) для предотвращения синдрома нижней полой вены следует сместить матку влево вручную или подложить валик под правое бедро. Компрессии выполняются стандартно.

Травма грудной клетки

При подозрении на перелом грудины или множественные переломы рёбер непрямой массаж всё равно проводят. Повреждения не должны останавливать реанимацию.

Оценка эффективности

Эффективность непрямого массажа сердца оценивается по:

• появлению пульса на сонной артерии во время компрессий;
• сужению зрачков;
• восстановлению самостоятельного дыхания (редко в первые минуты);
• порозовению кожных покровов.

Отсутствие этих признаков не является поводом прекращать реанимацию, если нет других критериев бесперспективности.

Прекращение реанимации

Решение о прекращении непрямого массажа сердца принимается при:

• восстановлении самостоятельного кровообращения (появление пульса и АД);
• прибытии бригады скорой помощи и передаче пострадавшего;
• физической невозможности продолжать реанимацию (например, при отсутствии смены спасателя);
• признаках биологической смерти;
• решении врача скорой помощи о бесперспективности (в некоторых случаях — при длительной асистолии на ЭКГ, не поддающейся медикаментозной терапии).

Автоматические устройства

Для повышения качества непрямого массажа сердца применяются механические устройства — например, аппараты типа LUCAS или AutoPulse. Они осуществляют автоматические компрессии с заданной частотой и глубиной, снижая утомляемость спасателя и стандартизируя технику. Однако исследования не показали однозначного преимущества таких устройств перед ручным массажем; они рекомендуются как вспомогательные средства в условиях длительной реанимации или при перевозке.

Источники

1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2021.
2. American Heart Association Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care 2020.
3. Руководство по неотложной медицинской помощи. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
4. J. W. Kouwenhoven, J. R. Jude, G. G. Knickerbocker. Closed-chest cardiac massage. JAMA, 1960.
5. Приказ Минздрава РФ «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (действующая редакция).