Невус конъюнктивы

Невус конъюнктивы — это доброкачественное новообразование (опухоль) пигментного характера, исходящее из меланоцитов — клеток, продуцирующих пигмент меланин, расположенных в слизистой оболочке глаза (конъюнктиве). Невусы конъюнктивы относятся к группе меланоцитарных поражений глазной поверхности, являются аналогом родинок на коже и встречаются у 1–3 % населения. В подавляющем большинстве случаев невусы конъюнктивы имеют доброкачественное течение, однако требуют регулярного наблюдения из-за потенциальной возможности малигнизации (озлокачествления) в меланому конъюнктивы.

Классификация

Невусы конъюнктивы классифицируют по нескольким признакам: локализации, цвету, характеру роста и гистологическому строению.

По локализации

• Невусы бульбарной конъюнктивы — располагаются на склере (белочной оболочке глаза), чаще в области глазной щели, у лимба (границы роговицы). Являются наиболее распространённым типом.
• Невусы конъюнктивы сводов и век — встречаются реже, локализуются в области верхнего или нижнего конъюнктивального свода, на тарзальной (вековой) конъюнктиве.
• Невусы карункулы — возникают на слёзном мясце (карункуле) во внутреннем углу глаза.
• Невусы полулунной складки — расположены в области полулунной складки конъюнктивы (plica semilunaris).

По цвету

• Пигментированные невусы — имеют коричневый, тёмно-коричневый или чёрный цвет, содержат большое количество меланина.
• Беспигментные (амеланотические) невусы — выглядят как прозрачные или слегка желтоватые образования, не содержат видимого пигмента. Диагностика таких невусов затруднена.
• Смешанные невусы — содержат участки с разной степенью пигментации.

По гистологическому строению

• Пограничный (юнкциональный) невус — скопление меланоцитов расположено в базальном слое эпителия конъюнктивы, без проникновения в подлежащую строму. Чаще встречается у детей и молодых людей.
• Сложный (смешанный) невус — клетки невуса находятся как в эпителии, так и в строме. Наиболее частая форма у взрослых.
• Интрадермальный (субэпителиальный) невус — меланоциты полностью расположены в строме, эпителий над ними не изменён. Характерен для зрелых невусов.
• Голубой невус — редкая форма, состоящая из веретенообразных меланоцитов, расположенных в глубоких слоях стромы. Имеет синеватый или серый цвет.
• Невус Ота — врождённое меланоцитарное поражение, затрагивающее конъюнктиву, склеру, кожу в области иннервации первой и второй ветвей тройничного нерва. Чаще встречается у лиц азиатского происхождения.

Этиология и патогенез

Точные причины возникновения невусов конъюнктивы не установлены. Считается, что они развиваются из эмбриональных меланобластов (предшественников меланоцитов), мигрировавших в конъюнктиву в процессе эмбриогенеза. В отличие от кожных невусов, конъюнктивальные невусы редко связаны с воздействием ультрафиолетового излучения, хотя некоторые исследования указывают на возможную роль солнечного света в их активации.

Невусы конъюнктивы могут быть врождёнными или приобретёнными. Врождённые невусы выявляются в детском возрасте, приобретённые — появляются в любом возрасте, но чаще в период полового созревания или у молодых людей. Гормональные изменения (беременность, пубертат) могут приводить к изменению цвета и размеров невуса.

Клиническая картина

Невус конъюнктивы чаще всего протекает бессимптомно. Пациенты могут случайно заметить пятно на глазу при осмотре в зеркале или оно выявляется офтальмологом при профилактическом осмотре. Основные клинические признаки:

• Внешний вид: плоское или слегка возвышающееся образование на конъюнктиве, имеющее чёткие границы. Форма чаще округлая или овальная, размеры варьируют от 1–2 мм до 1–2 см.
• Цвет: от светло-коричневого до чёрного, возможны участки депигментации. Беспигментные невусы выглядят как прозрачные или желтоватые узелки.
• Сосудистый рисунок: невус может содержать собственные сосуды (васкуляризация), что придаёт ему розоватый оттенок.
• Кисты: в толще невуса иногда видны мелкие кистозные включения — расширенные железы или инвагинации эпителия.
• Подвижность: невус бульбарной конъюнктивы обычно смещается вместе с конъюнктивой при движении глаза, не спаян с подлежащей склерой.

Симптомы (боль, покраснение, светобоязнь, слезотечение) возникают редко, обычно при травматизации, воспалении или малигнизации невуса.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра и инструментальных методов исследования.

Офтальмологический осмотр

• Биомикроскопия (осмотр с помощью щелевой лампы) — основной метод. Позволяет оценить локализацию, размеры, цвет, границы, наличие кист и сосудов.
• Офтальмоскопия — проводится для исключения поражения глазного дна (при подозрении на меланому сосудистой оболочки).

Инструментальные методы

• Фотодокументирование — серийные фотоснимки невуса для оценки динамики роста и изменения цвета.
• Оптическая когерентная томография переднего отрезка (ОКТ) — позволяет визуализировать глубину поражения, толщину невуса, состояние эпителия и стромы. Помогает дифференцировать невус от меланомы.
• Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) — используется для оценки распространённости процесса в глубоких слоях конъюнктивы и склеры.
• Флюоресцентная ангиография — может выявить патологическую сосудистую сеть, характерную для злокачественных новообразований.

Дифференциальная диагностика

Невус конъюнктивы необходимо отличать от:

• Меланомы конъюнктивы — злокачественной опухоли, которая часто имеет неровные границы, быстрый рост, изменение цвета, кровоточивость.
• Меланоза конъюнктивы — диффузного пигментного поражения, часто врождённого (расовый меланоз) или приобретённого (первичный приобретённый меланоз).
• Пигментных кист — полостных образований, содержащих пигмент.
• Инородных тел — например, гранул туши или чернил.
• Гемангиом — сосудистых опухолей, которые могут имитировать беспигментный невус.

Лечение

В большинстве случаев невус конъюнктивы не требует лечения, если он стабилен, не имеет признаков роста и не вызывает симптомов. Показано динамическое наблюдение с периодическим осмотром офтальмолога (1–2 раза в год) и фотодокументированием.

Показания к удалению

• Подозрение на малигнизацию (быстрый рост, изменение цвета, появление изъязвлений, кровоточивость, воспаление).
• Косметический дефект (по желанию пациента).
• Травматизация невуса (например, при трении века).
• Нарушение функции глаза (редко, при больших размерах).

Методы удаления

• Хирургическое иссечение — основной метод. Проводится под местной анестезией. Невус иссекается в пределах здоровых тканей, рана ушивается или заживает вторичным натяжением. Обязательно гистологическое исследование удалённого материала.
• Лазерная коагуляция — используется для небольших поверхностных невусов. Недостаток — невозможность гистологического контроля.
• Криодеструкция — редко применяется из-за риска рецидива и невозможности гистологической верификации.
• Радиоволновая хирургия — альтернатива скальпелю, обеспечивает меньшую травматизацию тканей.

Прогноз

Прогноз при невусе конъюнктивы благоприятный. Риск малигнизации оценивается как низкий — по разным данным, от 0,5 до 5 %. Факторами риска озлокачествления считаются: большой размер невуса (более 1 см), наличие атипичных сосудов, быстрый рост, травматизация, а также наличие первичного приобретённого меланоза. После хирургического удаления рецидивы редки, но возможны при неполном иссечении.

Интересные факты

• Невусы конъюнктивы являются одними из немногих пигментных образований, которые могут менять цвет в течение жизни — например, темнеть в период полового созревания или светлеть с возрастом.
• В отличие от кожных невусов, конъюнктивальные невусы редко подвергаются злокачественной трансформации, что связано с особенностями иммунного надзора в слизистой оболочке глаза.
• У некоторых животных (например, у собак и лошадей) также встречаются невусы конъюнктивы, что используется в ветеринарной офтальмологии.

Источники

• Офтальмология: национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Кански Дж. Дж. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. — М.: Логосфера, 2018.
• Shields C. L., Shields J. A. Tumors of the conjunctiva and cornea // Indian Journal of Ophthalmology. — 2019. — Vol. 67, № 10. — P. 1530–1540.
• Панова И. Е., Хокканен В. М. Диагностика и лечение новообразований конъюнктивы // Вестник офтальмологии. — 2020. — № 4. — С. 75–82.