Остеосаркома

Остеосаркома — это злокачественная опухоль костной ткани, происходящая из примитивных мезенхимальных клеток, способных продуцировать остеоид (незрелое костное вещество). Является наиболее распространённой первичной злокачественной опухолью костей (за исключением множественной миеломы), составляя около 20% всех первичных костных сарком. Заболевание характеризуется агрессивным течением, высокой склонностью к метастазированию, преимущественно в лёгкие, и требует комплексного подхода к лечению.

Эпидемиология

Остеосаркома относится к редким онкологическим заболеваниям. Ежегодная заболеваемость в мире составляет примерно 1–3 случая на 1 000 000 населения. В России, по данным за 2020-е годы, регистрируется около 300–400 новых случаев в год. Заболевание имеет два возрастных пика: основной — у детей и подростков (10–25 лет), что связано с процессами активного роста скелета, и второй, менее выраженный, — у лиц старше 60 лет, часто на фоне предшествующих патологий костей (например, болезни Педжета). У мужчин остеосаркома встречается в 1,5–2 раза чаще, чем у женщин.

Этиология и патогенез

Точные причины возникновения остеосаркомы до конца не установлены. Выделяют несколько факторов, повышающих риск развития заболевания:

• Генетическая предрасположенность: Наличие наследственных синдромов, таких как ретинобластома (мутация гена RB1), синдром Ли-Фраумени (мутация гена TP53), синдром Ротмунда-Томсона, наследственный множественный остеохондроматоз.
• Предшествующее облучение: Ионизирующее излучение (например, лучевая терапия по поводу других опухолей) значительно повышает риск развития остеосаркомы в зоне облучения через 5–20 лет.
• Доброкачественные заболевания костей: Болезнь Педжета (деформирующий остеит), фиброзная дисплазия, костные инфаркты.
• Химические канцерогены: Воздействие некоторых химических веществ (например, бериллия, винилхлорида) в экспериментальных условиях вызывает опухоли костей, однако роль этих факторов в развитии остеосаркомы у человека остаётся спорной.

В основе патогенеза лежат хромосомные аномалии, приводящие к активации онкогенов (например, c-MYC, MDM2) и инактивации генов-супрессоров опухолевого роста (RB1, TP53). Опухолевые клетки продуцируют незрелую костную ткань (остеоид), которая может обызвествляться. Остеосаркома характеризуется быстрым ростом, инвазией в окружающие мягкие ткани и ранним гематогенным метастазированием (чаще всего в лёгкие, реже — в другие кости).

Классификация

Остеосаркомы классифицируются по нескольким признакам.

По локализации

• Метафизарные: Наиболее частый тип (около 90% случаев). Поражаются метафизы длинных трубчатых костей. Типичные локализации: дистальный метафиз бедренной кости (коленный сустав), проксимальный метафиз большеберцовой кости, проксимальный метафиз плечевой кости.
• Диафизарные: Поражают диафиз (среднюю часть) длинных костей. Встречаются реже.
• Осевого скелета: Поражают кости таза, позвоночник, ребра, череп. Чаще встречаются у взрослых.
• Экстраоссальные (внекостные): Крайне редкая форма, развивающаяся в мягких тканях (например, в молочной железе, лёгких, почках) без связи с костной тканью.

По гистологическому типу

• Остеобластическая (остеоидная): Преобладание опухолевого остеоида. Наиболее частый вариант.
• Хондробластическая: Содержит участки хрящевой ткани.
• Фибробластическая: Преобладание веретенообразных клеток, напоминающих фибробласты.
• Телеангиэктатическая: Характеризуется наличием крупных кровеносных полостей, что может напоминать аневризматическую костную кисту.
• Мелкоклеточная: Состоит из мелких круглых клеток, что затрудняет дифференциальную диагностику с саркомой Юинга.
• Высокодифференцированная (паростальная, периостальная): Редкие, менее агрессивные формы, растущие на поверхности кости.

По степени злокачественности (Grading)

• G1 (низкая степень): Опухоль высокодифференцированная, клетки мало отличаются от нормальных.
• G2 (промежуточная степень): Умеренная дифференцировка.
• G3 (высокая степень): Низкодифференцированная, высокая митотическая активность, клеточный атипизм. Большинство остеосарком (около 90%) относятся к высокозлокачественным.

Клиническая картина

Основным симптомом остеосаркомы является боль в поражённой кости. Боль носит постоянный, ноющий характер, усиливается ночью и при физической нагрузке, не снимается обычными анальгетиками. По мере роста опухоли появляется припухлость и деформация конечности, кожа над ней может становиться отёчной, горячей на ощупь, с расширенной венозной сетью. Движения в близлежащем суставе ограничиваются, развивается контрактура. Патологические переломы (переломы в области опухоли) возникают в 5–10% случаев, часто при незначительной травме. При метастазировании в лёгкие могут появляться кашель, одышка, кровохарканье.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании комплекса клинических, лучевых и морфологических методов.

Лучевые методы

• Рентгенография: Является первым методом визуализации. На снимках выявляется характерный симптом «солнечных лучей» (спикулы) — радиальные тени от кости в мягкие ткани, а также треугольник Кодмана (периостальная реакция в виде треугольника у края опухоли). Очаг деструкции кости часто имеет смешанный (литический и склеротический) характер.
• Компьютерная томография (КТ): Позволяет детально оценить размеры опухоли, её распространение в костномозговой канал и мягкие ткани, а также выявить мелкие метастазы в лёгких.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Наиболее информативный метод для оценки распространения опухоли в мягкие ткани, вовлечения сосудисто-нервного пучка и суставов.
• Остеосцинтиграфия (сцинтиграфия костей): Выявляет очаги гиперфиксации радиофармпрепарата, что помогает обнаружить множественные поражения скелета.
• ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионная томография): Используется для оценки метаболической активности опухоли и поиска отдалённых метастазов.

Морфологическая диагностика

Окончательный диагноз устанавливается только после гистологического исследования биопсийного материала. Биопсия может быть:

• Трепан-биопсия: Получение столбика ткани с помощью толстой иглы под контролем КТ или УЗИ.
• Инцизионная биопсия: Открытое иссечение небольшого участка опухоли.
• Эксцизионная биопсия: Полное удаление опухоли (при небольших размерах и подозрении на доброкачественный процесс).

Гистологическое исследование выявляет наличие атипичных клеток, продуцирующих остеоид. Иммуногистохимическое исследование (например, на экспрессию SATB2, Runx2) помогает уточнить диагноз.

Лабораторные методы

• Щелочная фосфатаза (ЩФ): Уровень ЩФ часто повышен, особенно при активном росте опухоли. Снижение уровня после лечения может свидетельствовать о регрессии.
• Лактатдегидрогеназа (ЛДГ): Повышение уровня ЛДГ является неблагоприятным прогностическим признаком.

Лечение

Лечение остеосаркомы должно быть комплексным и проводиться в специализированных онкологических центрах. Основные методы: хирургический, химиотерапия и лучевая терапия.

Химиотерапия

Химиотерапия является ключевым компонентом лечения. Она проводится в два этапа:

• Неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия: Проводится в течение 6–10 недель до операции. Цель — уменьшить размеры опухоли, уничтожить микрометастазы и оценить чувствительность опухоли к препаратам.
• Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия: Проводится после операции. Цель — уничтожить оставшиеся опухолевые клетки и предотвратить рецидив.

Основные химиотерапевтические препараты: доксорубицин, цисплатин, метотрексат (в высоких дозах), ифосфамид, этопозид. Схемы лечения могут включать комбинации этих препаратов (например, MAP — метотрексат, доксорубицин, цисплатин).

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство является основным методом локального контроля. Цель — полное удаление опухоли с сохранением здоровых тканей. Виды операций:

• Органосохраняющие операции: Выполняются в 80–90% случаев. Включают резекцию поражённого сегмента кости с последующим эндопротезированием (замена сустава или кости искусственным имплантом) или использованием костных трансплантатов (аутотрансплантатов, аллотрансплантатов).
• Ампутация конечности: Выполняется при невозможности органосохраняющей операции (например, при вовлечении сосудисто-нервного пучка, массивном распространении опухоли, наличии патологического перелома с загрязнением раны).

Лучевая терапия

Остеосаркома считается относительно радиорезистентной опухолью. Лучевая терапия используется ограниченно:

• При невозможности радикального хирургического удаления опухоли (например, при локализации в позвоночнике, костях таза).
• Для паллиативного лечения (уменьшение боли, сдавления нервов) при метастазах.
• В комбинации с химиотерапией при некоторых формах (например, паростальная остеосаркома).

Прогноз

Прогноз при остеосаркоме зависит от нескольких факторов:

• Стадия заболевания: Локализованные формы (без метастазов) имеют более благоприятный прогноз. При наличии метастазов (особенно в лёгкие) прогноз значительно ухудшается.
• Гистологический ответ на химиотерапию: Если после неоадъювантной химиотерапии в опухоли выявляется более 90% некроза (гибели клеток), прогноз значительно лучше.
• Размер и локализация опухоли: Опухоли дистальных отделов конечностей имеют лучший прогноз, чем опухоли осевого скелета.
• Возраст: У детей и подростков прогноз несколько лучше, чем у взрослых старше 40 лет.

Пятилетняя выживаемость при локализованной остеосаркоме (без метастазов) при современном комплексном лечении достигает 60–70%. При наличии метастазов на момент постановки диагноза пятилетняя выживаемость составляет 15–30%. Основной причиной смерти являются лёгочные метастазы.

Источники

1. Клинические рекомендации «Остеосаркома», Ассоциация онкологов России, 2021.
2. Fletcher C.D.M., Bridge J.A., Hogendoorn P.C.W., Mertens F. (Eds.) WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. 4th Edition. IARC, 2013.
3. Bielack S.S., Kempf-Bielack B., Delling G., et al. Prognostic factors in high-grade osteosarcoma of the extremities or trunk: an analysis of 1,702 patients treated on neoadjuvant cooperative osteosarcoma study group protocols. Journal of Clinical Oncology, 2002.
4. Marina N., Gebhardt M., Teot L., Gorlick R. Biology and therapeutic advances for pediatric osteosarcoma. The Oncologist, 2004.
5. Ottaviani G., Jaffe N. The epidemiology of osteosarcoma. Cancer Treatment and Research, 2009.
6. Национальное руководство по онкологии / Под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.