Перелом плюсневой кости: виды и реабилитация¶

Перелом плюсневой кости — это нарушение целостности одной из пяти трубчатых костей средней части стопы, расположенных между предплюсной и фалангами пальцев. Данный тип повреждения относится к категории распространённых травм опорно-двигательного аппарата и составляет значительную долю от всех переломов костей стопы. Механизм травмы чаще всего связан с прямым ударом, падением тяжести, подворачиванием стопы либо с хронической перегрузкой переднего отдела.

¶Классификация

В клинической практике переломы плюсневых костей разделяют по нескольким ключевым признакам.

¶По локализации

• Перелом основания — наиболее часто встречается у пятой плюсневой кости. Особую группу составляет так называемый перелом Джонса — повреждение в зоне перехода основания в диафиз, отличающееся высоким риском несращения из-за бедного кровоснабжения.
• Перелом диафиза (тела кости) — возникает при прямой травме или значительной осевой нагрузке.
• Перелом шейки и головки — встречается реже, нередко сопровождается повреждением суставной поверхности.

¶По характеру повреждения

• Закрытые — без нарушения целостности кожных покровов.
• Открытые — с образованием раны и сообщением костного отломка с внешней средой.
• Со смещением — отломки утрачивают правильное анатомическое положение.
• Без смещения — отломки сохраняют конгруэнтность.
• Оскольчатые — с образованием трёх и более фрагментов.
• Стрессовые (маршевые) — возникают вследствие повторяющихся циклических нагрузок, характерны для бегунов, военнослужащих и танцоров. Чаще поражают вторую и третью плюсневые кости.

¶Переломы по Джадде и Стюарту

Для пятой плюсневой кости применяют отдельную классификацию, основанную на зоне отрыва связки или сухожилия:

• Зона 1 — отрывной перелом бугристости (место прикрепления малоберцовой короткой мышцы);
• Зона 2 — перелом Джонса (метафизарно-диафизарная область);
• Зона 3 — диафизарный перелом проксимального отдела.

¶Клиническая картина и диагностика

Симптоматика зависит от тяжести повреждения. Типичными признаками являются:

• острая локальная боль, усиливающаяся при опоре и пальпации;
• отёк мягких тканей, распространяющийся на тыл стопы;
• подкожная гематома (при значительном смещении);
• ограничение активных и пассивных движений;
• хруст (крепитация) отломков при пальпации.

При стрессовых переломах боль носит ноющий характер, усиливается при физической нагрузке и стихает в покое. Окончательный диагноз устанавливается на основании рентгенографии в двух проекциях. При сомнительных результатах применяют компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию, позволяющие визуализировать отёк костного мозга и линию перелома на ранних стадиях.

¶Лечение

Стратегия терапии определяется типом перелома, степенью смещения и локализацией.

¶Консервативное лечение

Показано при переломах без смещения или с минимальным смещением (до 2 мм), а также при отрывных переломах зоны 1. Основу составляет иммобилизация гипсовой лонгетой или ортезом сроком от 4 до 6 недель. В первые дни рекомендуется возвышенное положение конечности и холод местно для уменьшения отёка. Осевая нагрузка исключается, передвижение осуществляется на костылях.

¶Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство требуется при:

• смещении отломков более чем на 3–5 мм;
• многооскольчатых переломах;
• открытых повреждениях;
• переломах Джонса (ввиду высокого риска несращения);
• неэффективности консервативной терапии.

Применяются методы интрамедуллярного остеосинтеза (фиксация спицей или винтом), накостного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью, а также чрескожная фиксация спицами Киршнера. В послеоперационном периоде конечность иммобилизуется на 2–3 недели.

¶Реабилитация

Восстановительный период начинается после стихания острых явлений и снятия иммобилизации. Длительность реабилитации варьирует от 4 до 12 недель в зависимости от тяжести травмы и метода лечения.

¶Этапы восстановления

1. Ранний этап (1–2 недели после снятия гипса): восстановление подвижности в голеностопном суставе, пассивная разработка, лимфодренажный массаж, физиотерапия (магнитотерапия, ударно-волновая терапия).
2. Средний этап (2–6 недель): дозированная осевая нагрузка, упражнения на укрепление мышц свода стопы, занятия на велотренажёре, плавание.
3. Поздний этап (6–12 недель): тренировка баланса и проприоцепции (балансировочные платформы), постепенный возврат к бегу и прыжкам, ношение ортопедических стелек.

Критерием полного восстановления считается безболезненная ходьба, отсутствие отёка и восстановление объёма движений в полном объёме. Контрольная рентгенография проводится через 6–8 недель после травмы для подтверждения консолидации.

¶Осложнения

При несвоевременном лечении или нарушении режима возможны:

• замедленное сращение или формирование ложного сустава;
• посттравматический артроз плюснефаланговых суставов;
• деформация переднего отдела стопы;
• хронический болевой синдром при нагрузке.

¶Профилактика

Снизить риск переломов позволяет ношение удобной обуви с амортизирующей подошвой, контроль интенсивности тренировок (постепенное увеличение нагрузки), укрепление мышц стопы и голени, а также коррекция биомеханики бега. Лицам с высоким сводом стопы и плоскостопием рекомендуется использование индивидуальных ортопедических стелек.