Пучок Гиса

Пучок Гиса — это анатомическое образование проводящей системы сердца, представляющее собой скопление специализированных мышечных волокон (кардиомиоцитов), обеспечивающих проведение электрического импульса от предсердий к желудочкам. Пучок Гиса является единственным физиологическим путём, по которому возбуждение распространяется от синоатриального (синусового) узла через атриовентрикулярный (предсердно-желудочковый) узел на миокард желудочков, обеспечивая их синхронное сокращение. Назван в честь немецкого анатома и кардиолога Вильгельма Гиса (младшего), впервые описавшего эту структуру в 1893 году.

Анатомия и расположение

Пучок Гиса (fasciculus atrioventricularis) располагается в толще межжелудочковой перегородки, начинаясь от нижней части атриовентрикулярного узла, который находится в правом предсердии вблизи перегородки. Длина пучка у взрослого человека составляет от 8 до 20 мм, диаметр — от 1 до 3 мм. Он проходит через фиброзное кольцо сердца, которое электрически изолирует предсердия от желудочков, и затем делится на две основные ножки.

Структура

Пучок Гиса состоит из трёх основных сегментов:

1. Проникающая часть (проксимальный сегмент) — начальный участок, проходящий через центральное фиброзное тело сердца. Эта часть не имеет собственной оболочки и непосредственно контактирует с окружающей соединительной тканью.
2. Ветвящаяся часть (дистальный сегмент) — участок, на котором пучок разделяется на правую и левую ножки. Левая ножка, в свою очередь, делится на переднюю (верхнюю) и заднюю (нижнюю) ветви, а также иногда на срединную (септальную) ветвь.
3. Волокна Пуркинье — конечные разветвления ножек пучка Гиса, переходящие в сеть волокон, которые непосредственно контактируют с сократительными кардиомиоцитами желудочков.

Ножки пучка Гиса

• Правая ножка пучка Гиса — более длинная и тонкая, идёт по правой стороне межжелудочковой перегородки к верхушке правого желудочка, где распадается на волокна Пуркинье. Она иннервирует миокард правого желудочка.
• Левая ножка пучка Гиса — более короткая и широкая, начинается на левой стороне перегородки. Она делится на две или три ветви, которые снабжают миокард левого желудочка. Передняя ветвь идёт к передней стенке, задняя — к задней, а срединная — к перегородке.

Физиология и функция

Основная функция пучка Гиса — проведение электрического импульса от предсердий к желудочкам с высокой скоростью (от 1 до 3 м/с). Это обеспечивает практически одновременное возбуждение обоих желудочков, что необходимо для эффективного выброса крови в аорту и лёгочный ствол.

Механизм проведения

Импульс, генерируемый синоатриальным узлом (водителем ритма первого порядка), задерживается на 0,04–0,07 секунды в атриовентрикулярном узле. Эта задержка позволяет предсердиям полностью сократиться и перекачать кровь в желудочки до начала их систолы. Затем импульс проходит через пучок Гиса и его ножки, распространяясь по волокнам Пуркинье. В норме возбуждение охватывает желудочки за 0,08–0,10 секунды.

Автоматизм

Клетки пучка Гиса обладают свойством автоматизма — способностью самостоятельно генерировать электрические импульсы. Однако их частота спонтанной деполяризации ниже, чем у синоатриального узла (обычно 40–60 импульсов в минуту). В норме этот автоматизм подавляется более частыми импульсами из синусового узла (60–90 в минуту). Если синусовый узел выходит из строя или блокируется проведение через атриовентрикулярный узел, пучок Гиса может стать водителем ритма второго порядка (атриовентрикулярный ритм).

Клиническое значение

Нарушения проведения импульса по пучку Гиса и его ножкам называются блокадами. Они выявляются на электрокардиограмме (ЭКГ) и могут быть как бессимптомными, так и приводить к серьёзным нарушениям гемодинамики.

Блокады ножек пучка Гиса (БНПГ)

• Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) — часто встречается у здоровых людей, особенно у спортсменов, но может быть признаком перегрузки правого желудочка (например, при лёгочной гипертензии, тромбоэмболии лёгочной артерии). На ЭКГ проявляется уширением комплекса QRS (более 0,12 с) и характерными изменениями в правых грудных отведениях.
• Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) — более серьёзное состояние, часто связанное с органическими поражениями сердца: ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, аортальными пороками, кардиомиопатиями. Она свидетельствует о значительном поражении миокарда левого желудочка и ухудшает прогноз. На ЭКГ — уширение QRS более 0,12 с с глубокими зубцами S в правых отведениях.
• Двухпучковая блокада — одновременное поражение правой ножки и одной из ветвей левой ножки. Часто является предвестником полной атриовентрикулярной блокады.
• Трёхпучковая блокада — поражение всех трёх ветвей (правой, передней и задней ветвей левой ножки), что ведёт к полной атриовентрикулярной блокаде.

Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада)

Нарушение проведения импульса на уровне АВ-узла или пучка Гиса. Различают три степени:

• I степень — замедление проведения (интервал PQ > 0,20 с).
• II степень — периодическое выпадение желудочковых сокращений (типы Мобитц I и II).
• III степень (полная АВ-блокада) — полное прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам. При этом желудочки начинают сокращаться в собственном ритме (идиовентрикулярный ритм), частота которого обычно составляет 20–40 ударов в минуту. Это состояние требует экстренной медицинской помощи, часто — имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС).

Синдром преждевременного возбуждения желудочков

Аномалии развития пучка Гиса, такие как дополнительные проводящие пути (например, пучок Кента при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, WPW), могут вызывать преждевременное возбуждение желудочков и приводить к пароксизмальным тахиаритмиям.

Диагностика и лечение

Основной метод диагностики нарушений проводимости по пучку Гиса — электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях. Для уточнения локализации блокады и оценки функции проводящей системы применяются:

• Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) — инвазивный метод, при котором через катетеры, введённые в полости сердца, регистрируют потенциалы пучка Гиса (потенциал Гиса). Это позволяет точно определить уровень блокады.
• Холтеровское мониторирование — суточная запись ЭКГ для выявления преходящих блокад.
• Эхокардиография (ЭхоКГ) — для оценки структурных изменений сердца.

Лечение зависит от причины и степени блокады. При бессимптомных блокадах (например, изолированной БПНПГ) лечение обычно не требуется. При симптомных блокадах (головокружение, обмороки, сердечная недостаточность) и полной АВ-блокаде показана имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС). В острых ситуациях (например, при инфаркте миокарда) может потребоваться временная электрокардиостимуляция.

Интересные факты

• Вильгельм Гис (младший) (1863–1934) также известен своими работами по анатомии нервной системы и эмбриологии. Он был сыном известного анатома Вильгельма Гиса (старшего).
• Пучок Гиса является единственным мышечным мостиком, соединяющим предсердия и желудочки у млекопитающих. У некоторых рептилий и птиц проводящая система устроена иначе.
• В 2010-х годах в клиническую практику вошла методика стимуляции пучка Гиса (His-bundle pacing) — разновидность электрокардиостимуляции, при которой электрод фиксируется непосредственно в области пучка Гиса, что позволяет сохранить физиологическую активацию желудочков и улучшить прогноз у пациентов с сердечной недостаточностью.

Источники

1. Анатомия человека: в 2 т. / Под ред. М. Р. Сапина. — М.: Медицина, 2001.
2. Физиология человека: учебник / Под ред. В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько. — М.: Медицина, 2003.
3. Клинические рекомендации по электрокардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии (Российское кардиологическое общество, 2020).
4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. — Elsevier, 2019.
5. His W. Die Thätigkeit des embryonalen Herzens und deren Bedeutung für die Lehre von der Herzbewegung beim Erwachsenen. — Arbeiten aus der medizinischen Klinik zu Leipzig, 1893.