Рак предстательной железы

Рак предстательной железы (РПЖ) — это злокачественное новообразование, возникающее из эпителиальных клеток предстательной железы (простаты). Относится к наиболее распространённым онкологическим заболеваниям у мужчин, особенно в возрастной группе старше 50 лет. Характеризуется относительно медленным ростом, длительным бессимптомным течением на ранних стадиях и склонностью к метастазированию в кости скелета и регионарные лимфатические узлы.

Эпидемиология

Рак простаты занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости мужчин в мире (после рака лёгкого) и первое место в ряде развитых стран, включая США и страны Западной Европы. В России, по данным за 2022 год, РПЖ также является одной из ведущих локализаций злокачественных новообразований у мужчин, составляя около 14% всех случаев рака. Заболеваемость неуклонно растёт, что связано как с улучшением диагностики, так и с увеличением продолжительности жизни населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 65–75 лет. У мужчин моложе 40 лет заболевание встречается крайне редко.

Этиология и патогенез

Точные причины развития рака простаты до конца не установлены. Выделяют несколько групп факторов риска:

Возраст: основной фактор риска. С возрастом частота мутаций в клетках простаты возрастает.
Наследственность и генетика: риск повышается при наличии РПЖ у родственников первой линии (отец, брат). Наследственные формы составляют 5–10% случаев. Ассоциированы с мутациями в генах BRCA1 и BRCA2 (также связаны с раком молочной железы и яичников), HOXB13, генах репарации ДНК.
Этническая принадлежность: наиболее высока заболеваемость у афроамериканцев, наименьшая — у азиатов.
Гормональные факторы: андрогены (тестостерон и его активный метаболит дигидротестостерон) стимулируют рост клеток простаты. Длительное воздействие высоких уровней андрогенов может способствовать канцерогенезу.
Питание и образ жизни: диета с высоким содержанием животных жиров и красного мяса, ожирение, курение, недостаток физической активности могут повышать риск. Защитную роль могут играть ликопин (содержится в томатах), селен, витамин E, однако данные противоречивы.
Воспаление: хронический простатит, инфекции, передаваемые половым путём, могут выступать кофакторами.

Патогенез включает последовательное накопление генетических и эпигенетических изменений в эпителиальных клетках простаты, приводящих к активации онкогенов и инактивации генов-супрессоров опухолевого роста (например, PTEN, TP53). Ключевую роль играет андроген-зависимый сигнальный путь.

Классификация

Гистологическая классификация

Подавляющее большинство (свыше 95%) злокачественных опухолей простаты представлены аденокарциномой (происходит из железистого эпителия). Выделяют несколько гистологических вариантов, наиболее распространённый — ацинарная аденокарцинома. Редкие формы включают протоковую, муцинозную, нейроэндокринную, мелкоклеточную карциномы.

Классификация по шкале Глисона

Основной метод оценки степени злокачественности (дифференцировки) опухоли. Оценка производится на основе микроскопического строения ткани. Сумма баллов Глисона (от 2 до 10) складывается из двух наиболее распространённых паттернов (1 — наиболее дифференцированный, 5 — наименее). Чем выше сумма, тем агрессивнее опухоль и хуже прогноз. Современная классификация выделяет пять групп (Grade Group 1–5).

Стадирование (TNM-классификация)

Отражает распространённость опухоли:

T (Tumor): T1 — опухоль не пальпируется и не видна при визуализации; T2 — опухоль ограничена простатой; T3 — опухоль выходит за пределы капсулы простаты или прорастает в семенные пузырьки; T4 — опухоль прорастает в соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку, стенку таза).
N (Nodes): N0 — метастазов в регионарных лимфоузлах нет; N1 — есть метастазы в регионарных лимфоузлах.
M (Metastasis): M0 — отдалённых метастазов нет; M1 — есть отдалённые метастазы (чаще всего в кости, лёгкие, печень).

Клиническая картина

На ранних стадиях рак простаты протекает бессимптомно. Симптомы появляются при значительном увеличении опухоли или метастазировании.

Симптомы нижних мочевыводящих путей: учащённое (особенно ночное), затруднённое, прерывистое мочеиспускание, слабая струя мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, императивные позывы. Эти симптомы неспецифичны и могут наблюдаться при доброкачественной гиперплазии простаты (аденоме).
Гематурия: примесь крови в моче (макрогематурия) или сперме (гемоспермия).
Симптомы, связанные с местным распространением: боль в области таза, промежности, при эрекции; задержка мочи; отёк нижних конечностей (при сдавлении лимфатических сосудов).
Симптомы метастазов: боль в костях (особенно в позвоночнике, тазе, рёбрах), патологические переломы, неврологические нарушения (при сдавлении спинного мозга), анемия, потеря веса, слабость.

Диагностика

Диагностика включает несколько этапов:

Скрининг: определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в крови и пальцевое ректальное исследование (ПРИ). ПСА — органоспецифический белок, его уровень повышается при раке, аденоме, простатите. Однозначного порогового значения нет, но уровень >4 нг/мл часто служит показанием для дальнейшего обследования. Скрининг рекомендуется мужчинам старше 50 лет (или с 45 лет при высоком риске).
Уточняющая диагностика: мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (МРТ) простаты с контрастированием — позволяет визуализировать подозрительные участки, оценить распространённость процесса (T-стадия, N-стадия).
Биопсия простаты: «золотой стандарт» верификации диагноза. Под контролем трансректального УЗИ (ТРУЗИ) или МРТ берут образцы ткани из подозрительных зон (целевая биопсия) или из всей простаты (систематическая биопсия). Полученный материал подвергается гистологическому исследованию с определением суммы Глисона.
Оценка распространённости: при выявлении рака с высоким риском агрессивности проводят компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости и малого таза, сцинтиграфию костей скелета (остеосцинтиграфию) для поиска метастазов. ПЭТ/КТ с ПСА-лигандами — высокочувствительный метод для выявления метастазов.

Лечение

Выбор тактики лечения зависит от стадии, суммы Глисона, уровня ПСА, возраста и сопутствующих заболеваний пациента.

Лечение локализованного рака (T1–T2, N0, M0)

Активное наблюдение (Active Surveillance): для пациентов с низким риском прогрессирования (сумма Глисона ≤6, ПСА <10 нг/мл, стадия T1c–T2a). Регулярный контроль ПСА, МРТ, повторные биопсии. Лечение начинается при признаках прогрессии.
Радикальная простатэктомия: хирургическое удаление простаты, семенных пузырьков и регионарных лимфоузлов. Может выполняться открытым, лапароскопическим или робот-ассистированным доступом.
Лучевая терапия: дистанционная (3D-конформная, стереотаксическая, IMRT) или брахитерапия (введение радиоактивных источников в ткань простаты). Эффективность сопоставима с хирургией.
Фокальная терапия: малоинвазивные методы (криоабляция, высокоинтенсивный фокусированный ультразвук — HIFU), воздействующие только на опухолевый узел. Применяется ограниченно.

Лечение местнораспространённого рака (T3–T4, N0, M0)

Лучевая терапия в сочетании с андроген-депривационной терапией (АДТ) — гормональной терапией, снижающей уровень тестостерона (агонисты/антагонисты ЛГРГ, антиандрогены).
Радикальная простатэктомия возможна при T3a у отдельных пациентов, часто с последующей лучевой терапией.

Лечение метастатического рака (M1)

Андроген-депривационная терапия (АДТ) — основа лечения. Применяется пожизненно.
Химиотерапия (доцетаксел, кабазитаксел) — при кастрационно-резистентном раке (раке, прогрессирующем на фоне АДТ).
Таргетная терапия: ингибиторы андрогеновых рецепторов (энзалутамид, абиратерон), ингибиторы PARP (при мутациях BRCA).
Радиофармпрепараты: радий-223 (для лечения метастазов в кости), лютеций-177-ПСА (для ПСА-позитивных опухолей).
Паллиативные методы: лучевая терапия на костные метастазы (для обезболивания), хирургическое лечение (трансуретральная резекция простаты при задержке мочи), остеомодулирующие препараты.

Прогноз

Прогноз при раке простаты в целом благоприятный по сравнению со многими другими злокачественными опухолями. Пятилетняя выживаемость при локализованном раке превышает 95%. При метастатическом раке прогноз значительно хуже: медиана выживаемости составляет 2–5 лет, однако современные методы лечения (АДТ, химиотерапия, таргетные препараты) позволяют существенно продлить жизнь и улучшить её качество.

Профилактика

Специфической профилактики не существует. Рекомендуются:

Скрининг (ПСА, ПРИ) у мужчин группы риска.
Здоровый образ жизни: сбалансированное питание с ограничением животных жиров, поддержание нормального веса, физическая активность, отказ от курения.
Контроль сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение).

Интересные факты

Рак простаты — одна из немногих опухолей, для которой возможна стратегия «активного наблюдения» без немедленного лечения.
Уровень ПСА может повышаться не только при раке, но и при доброкачественных состояниях (аденома, простатит, эякуляция, езда на велосипеде).
Многие мужчины с раком простаты умирают от других причин, не связанных с этим заболеванием, особенно при низком риске прогрессирования.
В 2023 году в России были зарегистрированы новые схемы таргетной терапии для лечения кастрационно-резистентного рака простаты.

Источники

Клинические рекомендации «Рак предстательной железы». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2023.
Злокачественные новообразования в России в 2022 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М., 2023.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prostate Cancer. Version 4.2023.
Siegel R.L., Miller K.D., Wagle N.S., Jemal A. Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin. 2023.
Mottet N., van den Bergh R.C.N., Briers E., et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. 2023.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →