Саркома Капоши

Саркома Капоши — это злокачественное мультицентрическое новообразование сосудистого происхождения, поражающее преимущественно кожу, слизистые оболочки и внутренние органы. Заболевание характеризуется образованием множественных опухолевых узлов, состоящих из атипичных эндотелиальных клеток и веретенообразных клеток, с выраженной воспалительной инфильтрацией и неоангиогенезом. Этиология заболевания связана с вирусом герпеса человека 8-го типа (HHV-8, также известным как вирус, ассоциированный с саркомой Капоши). Саркома Капоши является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у пациентов с ВИЧ-инфекцией, а также встречается у лиц с другими формами иммуносупрессии.

История

Заболевание впервые описано в 1872 году венгерским дерматологом Морицем Капоши (Mór Kaposi), который наблюдал у пожилых мужчин медленно прогрессирующие множественные пигментированные узелки на коже нижних конечностей. Первоначально Капоши назвал эту патологию «идиопатической множественной пигментной саркомой». В течение длительного времени саркома Капоши считалась редким эндемичным заболеванием, встречающимся преимущественно у мужчин старше 60 лет в странах Средиземноморья и Восточной Европы.

Ситуация кардинально изменилась в начале 1980-х годов, когда у молодых мужчин-гомосексуалов в США и Европе была зарегистрирована вспышка агрессивной формы саркомы Капоши. Это стало одним из первых клинических маркеров эпидемии ВИЧ/СПИДа. В 1994 году американские исследователи Юань Чан (Yuan Chang) и Патрик Мур (Patrick Moore) выделили из ткани саркомы Капоши новый вирус герпеса, который впоследствии был назван вирусом герпеса человека 8-го типа (HHV-8). Это открытие подтвердило вирусную этиологию заболевания.

Этиология и патогенез

Вирус герпеса человека 8-го типа (HHV-8)

HHV-8 является обязательным, но недостаточным фактором развития саркомы Капоши. Вирус относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Gammaherpesvirinae. HHV-8 обладает тропностью к эндотелиальным клеткам, В-лимфоцитам и эпителиальным клеткам. После первичного инфицирования вирус переходит в латентное состояние, при котором экспрессируется ограниченный набор генов, включая гены, кодирующие латентные ядерные антигены (LANA-1, LANA-2), вирусный циклин (v-cyclin) и вирусный интерлейкин-6 (vIL-6). Эти белки способствуют пролиферации инфицированных клеток, подавляют апоптоз и стимулируют ангиогенез.

Иммуносупрессия

Развитие саркомы Капоши тесно связано с состоянием иммунодефицита. У ВИЧ-инфицированных пациентов риск развития заболевания возрастает в сотни раз по сравнению с общей популяцией. Снижение количества CD4+ Т-лимфоцитов является ключевым фактором, позволяющим HHV-8 выйти из-под иммунного контроля. У реципиентов трансплантированных органов, получающих иммуносупрессивную терапию, также наблюдается повышенная заболеваемость саркомой Капоши.

Классификация

В зависимости от клинико-эпидемиологических особенностей выделяют четыре основных типа саркомы Капоши:

Классический (спорадический) тип

Встречается преимущественно у пожилых мужчин (соотношение мужчин и женщин 10–15:1) в странах Средиземноморья, Восточной Европы и Ближнего Востока. Характеризуется медленным прогрессированием, локализацией на коже нижних конечностей, редко — на слизистых оболочках и внутренних органах. Течение обычно доброкачественное, с длительными периодами ремиссии.

Эндемический (африканский) тип

Распространен в странах Экваториальной и Южной Африки, где HHV-8 инфицировано до 50% населения. Встречается как у взрослых, так и у детей. У детей протекает агрессивно, с поражением лимфатических узлов и внутренних органов, без выраженной кожной симптоматики. У взрослых может протекать как в виде вялотекущих кожных форм, так и в виде агрессивных инфильтративных или лимфаденопатических вариантов.

Эпидемический (СПИД-ассоциированный) тип

Наиболее агрессивная форма, развивающаяся у ВИЧ-инфицированных пациентов. Характеризуется множественными поражениями кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов и внутренних органов (легкие, желудочно-кишечный тракт, печень, селезенка). Без лечения ВИЧ-инфекции и специфической терапии саркомы Капоши прогноз неблагоприятный.

Ятрогенный (трансплантационный) тип

Развивается у реципиентов солидных органов или костного мозга на фоне приема иммуносупрессивных препаратов (циклоспорин, такролимус, кортикостероиды). В ряде случаев регрессия заболевания наблюдается при снижении дозы или отмене иммуносупрессоров.

Клиническая картина

Кожные проявления

Начальные элементы саркомы Капоши представляют собой пятна или бляшки синюшно-красного, фиолетового или коричневого цвета, не возвышающиеся над поверхностью кожи. По мере прогрессирования образуются плотные узлы (папулы, нодулы) диаметром от нескольких миллиметров до 1–2 см, которые могут сливаться в крупные инфильтраты. Узлы часто изъязвляются, кровоточат и вызывают болезненность. Типичная локализация — дистальные отделы нижних конечностей (стопы, голени), но при эпидемическом типе поражаются также лицо, туловище, верхние конечности.

Поражение слизистых оболочек

Встречается у 20–30% пациентов, особенно при эпидемическом типе. Наиболее часто поражаются слизистая оболочка полости рта (твердое небо, десны, язык) и конъюнктива глаза. Очаги имеют вид фиолетовых или красных пятен, бляшек или узлов, склонных к изъязвлению.

Висцеральные поражения

Поражение внутренних органов может протекать бессимптомно или проявляться специфическими симптомами. При поражении легких развиваются одышка, кашель, кровохарканье, плевральный выпот. Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется болями в животе, тошнотой, рвотой, желудочно-кишечными кровотечениями, диареей. Поражение лимфатических узлов приводит к лимфедеме конечностей.

Диагностика

Диагноз саркомы Капоши устанавливается на основании клинической картины и подтверждается гистологическим исследованием биоптата кожи или слизистой оболочки. Характерными гистологическими признаками являются:

• Пролиферация веретенообразных клеток, формирующих пучки и щелевидные сосудистые пространства.
• Экстравазация эритроцитов и наличие гемосидерина.
• Воспалительная инфильтрация, состоящая из лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов.
• Наличие гиалиновых глобул (тельца Капоши) в цитоплазме веретенообразных клеток.

Для подтверждения этиологии проводится иммуногистохимическое окрашивание на латентный ядерный антиген LANA-1 (антиген HHV-8). У всех пациентов с саркомой Капоши рекомендуется проведение тестирования на ВИЧ-инфекцию. Для оценки распространенности процесса могут применяться инструментальные методы: рентгенография грудной клетки, компьютерная томография, бронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия.

Лечение

Тактика лечения саркомы Капоши зависит от типа заболевания, распространенности процесса, иммунного статуса пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Антиретровирусная терапия (АРТ)

У ВИЧ-инфицированных пациентов с эпидемическим типом саркомы Капоши основой лечения является антиретровирусная терапия. Восстановление иммунной системы (повышение уровня CD4+ лимфоцитов) часто приводит к регрессии опухолевых очагов. АРТ является обязательным компонентом лечения всех пациентов с ВИЧ-ассоциированной саркомой Капоши.

Местное лечение

При ограниченных кожных поражениях применяются:

• Лучевая терапия — эффективна при локальных узлах и бляшках, особенно на стопах и голенях.
• Криодеструкция — замораживание жидким азотом мелких очагов.
• Интраочаговое введение химиопрепаратов (винбластин, блеомицин).
• Лазерная деструкция — для удаления косметически значимых очагов.

Системная терапия

При распространенном процессе, висцеральных поражениях или быстром прогрессировании заболевания назначается системная химиотерапия. Наиболее часто используются:

• Липосомальные антрациклины (доксорубицин, даунорубицин) — препараты первой линии при диссеминированной саркоме Капоши.
• Таксаны (паклитаксел) — эффективны при резистентности к антрациклинам.
• Интерферон-альфа — применяется у пациентов с сохранным иммунным статусом, может вызывать регрессию очагов.
• Иммуномодуляторы (помалидомид, леналидомид) — используются в рамках клинических исследований.

Коррекция иммуносупрессии

У пациентов с ятрогенным типом саркомы Капоши, развившейся после трансплантации, может быть эффективным снижение дозы или замена иммуносупрессивных препаратов (например, замена циклоспорина на сиролимус, который обладает антипролиферативным действием).

Прогноз

Прогноз при саркоме Капоши вариабелен и зависит от типа заболевания, распространенности процесса, иммунного статуса и эффективности лечения. При классическом типе прогноз относительно благоприятный, с длительными периодами ремиссии, продолжительность жизни может составлять 10–15 лет и более. При эпидемическом типе, без лечения ВИЧ-инфекции, прогноз неблагоприятный, средняя продолжительность жизни составляет 1–2 года. Внедрение антиретровирусной терапии и современных химиотерапевтических режимов значительно улучшило прогноз: у 50–70% пациентов с ВИЧ-ассоциированной саркомой Капоши достигается полная ремиссия.

Источники

1. Kaposi M. Idiopathisches multiples Pigmentsarkom der Haut. Archiv für Dermatologie und Syphilis. 1872; 4: 265–273.
2. Chang Y, Cesarman E, Pessin MS, et al. Identification of herpesvirus-like DNA sequences in AIDS-associated Kaposi's sarcoma. Science. 1994; 266(5192): 1865–1869.
3. Antman K, Chang Y. Kaposi's sarcoma. New England Journal of Medicine. 2000; 342(14): 1027–1038.
4. Bower M, Pizzirusso M, Fisher M, et al. British HIV Association guidelines for the management of HIV-associated Kaposi's sarcoma. HIV Medicine. 2014; 15(Suppl 1): 1–30.
5. Lebbé C, Garbe C, Stratigos AJ, et al. Diagnosis and treatment of Kaposi's sarcoma: European consensus-based interdisciplinary guideline (EDF/EADO/EORTC). European Journal of Cancer. 2019; 114: 117–127.
6. Клинические рекомендации «Саркома Капоши». Минздрав РФ, 2020.