Шкала AVPU

Шкала AVPU — это метод быстрой оценки уровня сознания пациента, используемый в медицине катастроф, первой помощи и при первичном осмотре пострадавших. Представляет собой мнемоническую аббревиатуру, отражающую четыре градации состояния сознания: Alert (бодрствование), Verbal (реакция на голос), Pain (реакция на боль) и Unresponsive (отсутствие реакции). Шкала является упрощённой альтернативой шкале комы Глазго (ШКГ) и позволяет за несколько секунд классифицировать неврологический статус пациента без использования сложных инструментов.

История и происхождение

Точное происхождение шкалы AVPU остаётся не до конца установленным. Считается, что она была разработана для использования парамедиками и военными медиками в полевых условиях, где скорость оценки критически важна. Первое массовое применение связывают с протоколами Advanced Trauma Life Support (ATLS) и системами сортировки пострадавших в США в 1980—1990-х годах. Впоследствии шкала была включена в международные рекомендации по оказанию первой помощи, в том числе в протоколы Европейского совета по реанимации (ERC) и Американской кардиологической ассоциации (AHA). В российской медицине AVPU используется как вспомогательное средство на догоспитальном этапе, а также входит в стандарты обучения студентов-медиков и спасателей МЧС.

Градации шкалы

Название шкалы образовано от первых букв английских терминов, обозначающих четыре уровня сознания:

A (Alert) — Бодрствование

Пациент находится в ясном сознании, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Он спонтанно открывает глаза, реагирует на обращённую речь, может отвечать на вопросы и выполнять простые команды (например, сжать руку или высунуть язык). Уровень «A» соответствует 15 баллам по шкале комы Глазго.

V (Verbal) — Реакция на голос

Пациент не реагирует на окружающую обстановку спонтанно, но приходит в сознание (открывает глаза, поворачивает голову или издаёт звуки) в ответ на громкое обращение по имени или команду. Возможны нечленораздельные возгласы, отдельные слова или бессвязная речь. Ориентировка может быть нарушена. Приблизительное соответствие — 9–14 баллов ШКГ.

P (Pain) — Реакция на боль

Пациент не реагирует на голос. Сознание отсутствует, но при болевом раздражении (например, надавливании на ногтевое ложе, трении грудины или сжатии трапециевидной мышцы) возникает двигательная реакция: пациент может отдернуть конечность, поморщиться или изменить позу. Речевая реакция отсутствует или ограничена стонами. Соответствует 4–8 баллам ШКГ. При этом выделяют реакцию целенаправленную (отталкивание) и нецеленаправленную (патологическое сгибание или разгибание).

U (Unresponsive) — Отсутствие реакции

Пациент не реагирует ни на какие стимулы — ни на голос, ни на болевое раздражение. Зрачки могут быть расширены или сужены, реакция на свет часто отсутствует. Это состояние соответствует коме и оценивается в 3 балла по шкале комы Глазго. Требует немедленных реанимационных мероприятий и вызова специализированной бригады.

Методика применения

Оценка по AVPU проводится в строгой последовательности — от наименее интенсивного раздражителя к наиболее сильному:

1. Наблюдение — оценивают, открывает ли пациент глаза спонтанно, осмысленно ли смотрит по сторонам, отвечает ли на вопросы.
2. Вербальная стимуляция — громко обращаются к пациенту по имени, задают простой вопрос («Вы меня слышите?»).
3. Болевая стимуляция — если вербальный контакт не удаётся, применяют болевые приёмы: растирание грудины костяшками пальцев, щипок за кожу плеча, нажатие на ногтевое ложе или сжатие трапециевидной мышцы.
4. Констатация отсутствия реакции — если ни один из стимулов не вызвал ответа, фиксируют уровень «U».

Важно: при подозрении на травму позвоночника болевая стимуляция проводится только на лице или кистях, чтобы избежать смещения шейного отдела. У детей младшего возраста болевые раздражители должны быть менее интенсивными.

Преимущества и недостатки

Преимущества

• Скорость — оценка занимает 5–10 секунд.
• Простота — не требует специальных знаний или таблиц.
• Универсальность — применима во всех возрастных группах, включая новорождённых и пожилых.
• Воспроизводимость — разные специалисты получают схожие результаты при правильном выполнении.

Недостатки

• Низкая чувствительность — шкала не различает тонкие изменения сознания (например, спутанность или оглушение), которые могут быть пропущены на уровне «A».
• Субъективность оценки боли — реакция на боль может интерпретироваться по-разному.
• Отсутствие градации внутри уровней — за исключением рефлекторной двигательной реакции на боль, шкала не позволяет количественно оценить глубину комы.
• Ограниченная прогностическая ценность — AVPU не даёт информации о локализации поражения мозга или вероятности исхода.

Соотношение со шкалой комы Глазго

Таблица носит ориентировочный характер. В реальной практике один уровень AVPU может соответствовать различным значениям ШКГ: например, пациент с реакцией только на боль может иметь как 5, так и 8 баллов.

Применение в медицине

Шкала AVPU используется в следующих сценариях:

• Первая помощь — сотрудники МЧС, пожарные и полицейские определяют наличие сознания перед началом сердечно-лёгочной реанимации.
• Сортировка (триаж) — при массовых поступлениях пострадавших (катастрофы, военные действия) AVPU позволяет быстро разделить пациентов на группы: например, уровень «U» требует немедленной реанимации, «V» — срочного осмотра, «A» может ожидать.
• Мониторинг в процессе транспортировки — повторная оценка через равные промежутки времени помогает выявить ухудшение состояния.
• Педиатрия — для детей существует модификация AVPU, иногда дополненная пунктом PEDI (Pediatric Early Death) для оценки реакций на родителей.

Альтернативные и модифицированные шкалы

Помимо классической AVPU, существуют расширенные версии:

• AVPU‑M — включает оценку двигательной реакции на боль как защитного рефлекса.
• AVPU‑P — выделяет отдельный уровень для неадекватного поведения (плач, агрессия).
• ACVPU — добавляет пункт «C» (Confusion — спутанность сознания), что увеличивает чувствительность при деменции и делирии.

В 2020 году Национальная система помощи при травмах Великобритании (NICE) рекомендовала использовать AVPU как скрининговый инструмент для выявления черепно-мозговой травмы на догоспитальном этапе.

Интересные факты

• Аббревиатура AVPU закреплена в алгоритмах Basic Life Support (BLS) и Advanced Cardiac Life Support (ACLS) — при первичной оценке по схеме ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure).
• В русскоязычной медицинской литературе иногда встречается транслитерация «АЛПО» (активен, на голос, на боль, отсутствие реакции), однако чаше используют английскую аббревиатуру.
• Уровень «A» не всегда означает полную сохранность сознания: пациент может быть бодр, но дезориентирован (например, при гипогликемии или отравлении алкоголем).

Источники

• European Resuscitation Council Guidelines 2021: Basic Life Support. Resuscitation, 2021.
• Advanced Trauma Life Support Student Course Manual, 10th Edition, 2018.
• Национальное руководство по скорой медицинской помощи, под ред. С. Ф. Багненко, М., 2022.
• Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. The Lancet, 1974.
• Hoffman J. R., Wolfson A. B. et al. The AVPU scale vs. the Glasgow Coma Scale in prehospital assessment of trauma patients. Prehospital Emergency Care, 2015.