Advanced Trauma Life Support

Advanced Trauma Life Support (ATLS, Расширенная поддержка жизни при травме) — это стандартизированный протокол обучения и алгоритм оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим с тяжёлыми травмами. Разработанный Американским колледжем хирургов (American College of Surgeons, ACS), ATLS определяет единый подход к первичной оценке, стабилизации и лечению травматических повреждений в первые «золотые часы» после инцидента. Программа направлена на врачей, средний медицинский персонал и парамедиков, работающих в условиях скорой помощи, приёмных покоев и травма-центров.

История

Предпосылки создания

В 1970-х годах в США авиакатастрофа с участием хирурга-ортопеда Джеймса С. Стоуна привела к осознанию недостатков в организации помощи пострадавшим. Анализ показал, что при наличии квалифицированных специалистов в области хирургии и анестезиологии время начала целенаправленного лечения часто затягивалось из-за отсутствия структурированного подхода к сортировке и первичной оценке.

Разработка и внедрение

В 1978 году под эгидой ACS был проведён тренинг, на котором сформулировали принципы ATLS. Первая версия протокола вышла в 1980 году. С тех пор программа прошла несколько пересмотров (10-е издание — 2018 год), в которые включались данные доказательной медицины, современные методы визуализации (в том числе FAST-УЗИ) и новые подходы к гемостатической терапии.

Распространение в мире

ATLS адаптирован более чем в 80 странах, включая США, Канаду, Австралию, Великобританию, страны Европейского союза и Латинской Америки. В России официальной государственной сертификации ATLS не существует, однако элементы протокола (алгоритмы primary и secondary survey, принципы ABCDE) интегрированы в образовательные программы по неотложной хирургии и скорой помощи, а также используются в ряде частных и ведомственных медицинских центров.

Основные принципы ATLS

Философия ATLS строится на нескольких ключевых положениях:

1. Приоритет дыхания и кровообращения перед диагностикой. Стабилизация витальных функций имеет первостепенное значение; подробное обследование проводится только после восстановления проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и кровообращения.
2. Стандартизация оценки. Использование единого алгоритма «A–E» позволяет избежать пропуска жизнеугрожающих повреждений.
3. Сортировка и маршрутизация. Протокол включает критерии для определения уровня травма-центра, куда эвакуируется пациент (I, II, III уровень в зависимости от ресурсов учреждения).
4. Командная работа. ATLS предусматривает чёткое распределение ролей в травмобригаде: лидер (обычно травматолог-хирург), помощники, медсёстры, анестезиолог.

Алгоритм первичной оценки (Primary Survey)

Первичная оценка по системе ABCDE проводится в первые минуты после поступления пострадавшего.

A — Airway (проходимость дыхательных путей)

Цель — обеспечить свободное поступление воздуха в лёгкие. Оценивается наличие обструкции (инородное тело, смещение языка, ожёг, отёк). При необходимости выполняются: тройной приём Сафара, установка воздуховодов (орофарингеального, назофарингеального), интубация трахеи, коникотомия или трахеостомия.

B — Breathing (дыхание)

Оценка частоты, глубины и симметричности дыхательных движений, аускультация, перкуссия. Выявляются жизнеугрожающие состояния: напряжённый пневмоторакс, открытый пневмоторакс, массивный гемоторакс, тампонада сердца (частично рассматривается на этапе C), флайл-чест (множественные переломы рёбер с парадоксальным дыханием).

C — Circulation (кровообращение)

Оцениваются: пульс, артериальное давление, кожный покров (бледность, цианоз, мраморность), температура конечностей. Определяются признаки шока (геморрагического, кардиогенного, обструктивного). Выполняется катетеризация двух периферических вен (или внутрикостный доступ), забор крови на анализ и начало инфузионной терапии по принципу «шаговый протокол» (болюсы кристаллоидов). При продолжающемся кровотечении — показана срочная эвакуация в операционную.

D — Disability (неврологический статус)

Простая быстрая оценка по шкале AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive) или по шкале комы Глазго. Фиксируются размер и реакция зрачков. Любые нарушения сознания — показание к исключению черепно-мозговой травмы или гипоксемии.

E — Exposure (осмотр и защита от переохлаждения)

Пострадавший полностью раздевается (с соблюдением правил безопасности для персонала) для полного осмотра туловища и конечностей. После осмотра обязательно укрывается согревающими одеялами или приборами, так как переохлаждение усугубляет травматический шок.

Вторичная оценка (Secondary Survey)

Вторичная оценка проводится после стабилизации показателей по ABCDE и включает детальное физикальное и инструментальное обследование:

• Сбор анамнеза (алгоритм AMPLE — Allergies, Medications, Past medical history, Last meal, Events).
• Полное рентгенологическое обследование (рентгенография грудной клетки, таза, шейного отдела позвоночника; при стабильном пациенте — компьютерная томография головы, груди, живота, таза).
• УЗИ по протоколу FAST (Focus Assessment with Sonography for Trauma) для выявления свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях.
• Лабораторные исследования (общий анализ крови, коагулограмма, газовый состав, уровень лактата, определение группы крови и резус-фактора).
• Специализированные осмотры (хирург, нейрохирург, анестезиолог, травматолог).

Критика и ограничения

• Неравномерное внедрение. В ряде регионов мира протоколы применяются с задержками или без адаптации к местным ресурсам.
• Спорные аспекты жидкости. Традиционная рекомендация ATLS о болюсной инфузии кристаллоидов в объёме до 2 литров при геморрагическом шоке в настоящее время оспаривается военными хирургами (концепция «гипотензивной реанимации» с отсроченным восполнением ОЦК до остановки кровотечения).
• Отсутствие специализированной сортировки для педиатрии и пожилых. Дети и пациенты старше 65 лет имеют свои физиологические особенности (ограниченные компенсаторные резервы, сопутствующие заболевания), которые не всегда учитываются стандартным «взрослым» протоколом.

Интересные факты

• ATLS стал основой для международных программ обучения по травме, таких как Canadian ATLS (C-ATLS) и European Trauma Course (ETC).
• В 2004 году ATLS был модифицирован для военной медицины — Tactical Combat Casualty Care (TCCC), где приоритет отдаётся остановке массивного кровотечения (жгут) и противошоковой терапии на месте боя.
• По данным ACS, сертификат ATLS ежегодно получают около 20 000 медицинских работников по всему миру.

Литература и источники

1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual. – 10th ed. – Chicago, 2018.
2. American College of Surgeons. ATLS Instructor Manual. – 10th ed., 2018.
3. Soreide K. et al. The golden hour in trauma: dogma or medical folklore? // Injury. – 2016. – Vol. 47, No. 3. – P. 525-527.
4. Burns B. et al. Trauma resuscitation // StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023.
5. Haut E. R., Cohen M. J. et al. Prehospital fluid resuscitation in trauma patients // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. – 2020. – Vol. 88, No. 5. – P. 701-710.
6. World Health Organization. Guidelines for trauma quality improvement programmes. – Geneva, 2009.