Шкала Глисона

Шкала Глисона — это система гистопатологической градации, используемая для оценки степени злокачественности (дифференцировки) клеток аденокарциномы предстательной железы при микроскопическом исследовании биопсийного материала. Шкала была разработана американским патологоанатомом Дональдом Ф. Глисоном в 1966 году и с тех пор является одним из ключевых инструментов прогнозирования течения рака простаты, наряду с определением уровня простатспецифического антигена (ПСА) и клинической стадии заболевания.

История создания

Дональд Глисон, работавший в больнице Миниаполиса (штат Миннесота, США), в середине 1960-х годов провёл ретроспективное исследование гистологических образцов рака предстательной железы у 270 пациентов. Он заметил, что выживаемость больных тесно коррелирует с архитектурными особенностями опухолевых желёз, а не с клеточной атипией, как это было принято считать ранее. В 1966 году Глисон опубликовал работу «Классификация аденокарцином предстательной железы», в которой предложил пятибалльную систему оценки. В 1977 году шкала была официально принята Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Американским объединённым комитетом по раку (AJCC). С тех пор она претерпела несколько уточнений, но основные принципы остались неизменными.

Принцип шкалы

Шкала Глисона оценивает степень утраты нормальной структуры ткани предстательной железы. В здоровой простате железистые структуры имеют чёткую архитектуру: округлые или овальные ацинусы, выстланные базальным и секреторным слоями клеток. При злокачественной трансформации эта архитектура нарушается, и степень дезорганизации отражает агрессивность опухоли.

Оценка производится по двум компонентам:

• Первичный (доминантный) балл — наиболее распространённый паттерн (структура) в образце.
• Вторичный (субдоминантный) балл — второй по распространённости паттерн.

Каждый паттерн оценивается от 1 до 5:

• Паттерн 1: Хорошо дифференцированные, мелкие, однородные, округлые железы, плотно упакованные. Клетки имеют нормальное ядро. Встречается крайне редко (менее 1% случаев).
• Паттерн 2: Умеренно дифференцированные железы, более крупные и менее однородные по форме, с некоторым разделением стромой. Ядра клеток увеличены.
• Паттерн 3: Умеренно дифференцированные железы с выраженным инфильтративным ростом, варьирующие по размеру и форме. Часто видны мелкие железы, прорастающие в строму. Это наиболее распространённый паттерн.
• Паттерн 4: Низкодифференцированные клетки, образующие слияние желёз, трабекулярные (гребенчатые) или криброзные (решётчатые) структуры. Ядра клеток атипичны, с выраженным плеоморфизмом. Этот паттерн указывает на высокий риск прогрессирования.
• Паттерн 5: Недифференцированные клетки, растущие солидными пластами, тяжами или отдельными клетками без образования желёз. Наблюдается некроз (опухолевые клетки гибнут в центре очага). Самый агрессивный вариант.

Итоговый суммарный балл Глисона (Глисон-счёт) вычисляется как сумма первичного и вторичного баллов. Например, если преобладает паттерн 3, а второй по распространённости — паттерн 4, суммарный балл записывается как 3+4=7. Если в образце присутствует только один паттерн, вторичный балл дублируется (например, 3+3=6). В редких случаях, когда в образце три и более паттерна, учитываются два наиболее распространённых.

Интерпретация результатов

Суммарный балл Глисона является основным прогностическим фактором для рака простаты. Чем выше балл, тем менее дифференцирована опухоль и тем хуже прогноз. Традиционно выделяют три группы риска:

• Низкий риск (балл 2–6): Опухоль хорошо дифференцирована. Прогноз благоприятный, риск метастазирования низкий. Однако баллы 2–5 в современной практике практически не встречаются, так как паттерны 1 и 2 были исключены из клинических рекомендаций из-за низкой воспроизводимости.
• Промежуточный риск (балл 7): Умеренная дифференцировка. Эта группа гетерогенна. Паттерн 3+4=7 считается более благоприятным, чем 4+3=7, так как преобладание паттерна 4 указывает на более агрессивное течение.
• Высокий риск (балл 8–10): Низкодифференцированная или недифференцированная опухоль. Высокая вероятность инвазии, метастазирования и рецидива после лечения.

В 2014 году Международное общество урологической патологии (ISUP) предложило модификацию шкалы, известную как группы градации Глисона (Grade Groups):

• Группа 1: балл ≤6 (наилучший прогноз)
• Группа 2: балл 3+4=7
• Группа 3: балл 4+3=7
• Группа 4: балл 8 (4+4, 3+5, 5+3)
• Группа 5: балл 9–10 (наихудший прогноз)

Эта система снижает путаницу, связанную с тем, что балл 7 включает два разных прогностических варианта.

Методика оценки

Оценка по шкале Глисона проводится на гистологических срезах, полученных после биопсии предстательной железы (трансректальной или трансгландулярной). Образцы окрашивают гематоксилином и эозином (H&E). Патологоанатом исследует все фрагменты ткани, выбирая наиболее репрезентативные участки. Для точной оценки требуется опыт, так как интерпретация паттернов 3 и 4 может быть субъективной. В сложных случаях применяется иммуногистохимическое окрашивание на базальные клетки (цитокератины 34βE12, p63) или на маркёр пролиферации Ki-67.

Клиническое значение

Шкала Глисона является обязательным компонентом стадирования рака простаты по системе TNM (T — опухоль, N — узлы, M — метастазы). Она используется для:

• Прогноза: Определения вероятности биохимического рецидива (повышения уровня ПСА после лечения), метастазирования и смерти от рака.
• Выбора тактики лечения: При низком балле (≤6) часто применяется активное наблюдение (surveillance) или радикальная простатэктомия. При высоком балле (≥8) показаны лучевая терапия, гормональная терапия или их комбинация.
• Стратификации в клинических исследованиях: Группы градации используются для включения пациентов в протоколы испытаний новых препаратов.

Критика и ограничения

Несмотря на широкое применение, шкала Глисона имеет ряд недостатков:

• Субъективность: Разные патологоанатомы могут по-разному интерпретировать паттерны, особенно на границе между 3 и 4.
• Недостаточная чувствительность: Балл 6 (3+3) может включать опухоли с разным молекулярным профилем, некоторые из которых способны к метастазированию.
• Игнорирование клеточной атипии: Шкала оценивает только архитектуру желёз, но не учитывает ядерный плеоморфизм, митотическую активность или наличие воспаления.
• Ограниченная применимость при мелких образцах: При биопсии тонкой иглой может быть получено мало материала, что затрудняет точную оценку.

В 2010-х годах предпринимались попытки дополнить шкалу молекулярными маркёрами (например, геномными тестами Prolaris, Oncotype DX), но они не заменили гистологическую оценку.

Современное состояние

На 2025 год шкала Глисона остаётся «золотым стандартом» гистологической градации рака простаты. В клинических рекомендациях ведущих урологических ассоциаций (EAU, AUA, NCCN) она используется в сочетании с группами градации ISUP. Внедрение цифровой патологии и алгоритмов машинного обучения (например, на основе свёрточных нейронных сетей) позволяет автоматизировать оценку, повышая её воспроизводимость. Однако полная замена рутинной гистологии пока не произошла.

Источники

• Gleason D.F. Classification of prostatic carcinomas. Cancer Chemother Rep. 1966;50(3):125-128.
• Epstein J.I., Allsbrook W.C. Jr., Amin M.B., Egevad L.L. The 2005 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma. Am J Surg Pathol. 2005;29(9):1228-1242.
• Epstein J.I., Egevad L., Amin M.B., et al. The 2014 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma: Definition of Grading Patterns and Proposal for a New Grading System. Am J Surg Pathol. 2016;40(2):244-252.
• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prostate Cancer. Version 4.2024.
• EAU Guidelines: Prostate Cancer. 2024 Update.