Синдром обструктивного апноэ сна¶

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — это хроническое расстройство дыхания во время сна, характеризующееся повторяющимися эпизодами полного (апноэ) или частичного (гипопноэ) прекращения воздушного потока в верхних дыхательных путях на фоне сохраняющихся дыхательных усилий. Ключевым патогенетическим механизмом является коллапс (спадение) мягких тканей глотки на уровне рото- и носоглотки, что приводит к гипоксии (снижению уровня кислорода в крови) и фрагментации сна с частыми пробуждениями. Распространённость заболевания высока: у взрослого населения в возрасте 30–60 лет СОАС средней и тяжёлой степени встречается у 4–7% мужчин и 2–4% женщин, причём значительная часть случаев остаётся недиагностированной.

¶Этиология и факторы риска

СОАС является многофакторным заболеванием, в основе которого лежит комплекс анатомических и функциональных нарушений.

¶Анатомические факторы

Основную роль играет сужение просвета верхних дыхательных путей. К предрасполагающим анатомическим особенностям относятся:

• Ожирение (особенно центральное, с отложением жира в области шеи и глотки) — наиболее значимый модифицируемый фактор риска. Увеличение окружности шеи (свыше 43 см у мужчин и 37 см у женщин) коррелирует с тяжестью СОАС.
• Гипертрофия нёбных миндалин и аденоидов (частая причина у детей).
• Увеличение размеров мягкого нёба и язычка.
• Макроглоссия (увеличение языка) при ожирении, акромегалии или гипотиреозе.
• Ретрогнатия (смещение нижней челюсти кзади) и микрогнатия (недоразвитие нижней челюсти).
• Искривление носовой перегородки и хронический ринит, вызывающий затруднение носового дыхания.

¶Функциональные и неанатомические факторы

• Снижение тонуса мышц-дилататоров глотки во время сна (в первую очередь подбородочно-язычной мышцы), что делает глотку более подверженной коллапсу.
• Нестабильность системы регуляции дыхания (высокий «контролер усиления» вентиляции), приводящая к чрезмерному дыхательному ответу на кратковременные изменения газов крови.
• Низкий порог пробуждения — человек просыпается от незначительных изменений проходимости дыхательных путей, не достигая глубоких стадий сна.
• Гормональные изменения: менопауза у женщин, акромегалия, гипотиреоз.
• Возраст (распространённость растёт с возрастом, особенно после 65 лет).
• Приём алкоголя, транквилизаторов и снотворных препаратов, снижающих мышечный тонус.
• Курение — вызывает отёк и воспаление слизистой верхних дыхательных путей.

¶Патофизиология

Во время сна происходит физиологическое снижение тонуса мышц глотки. У пациентов с СОАС это снижение выражено чрезмерно, что приводит к вибрации мягких тканей (храп) при частичном коллапсе и к полному смыканию стенок глотки при апноэ. Прекращение воздушного потока длится, как правило, от 10 до 90 секунд.

Развивается гипоксемия и гиперкапния (повышение уровня углекислого газа). Гипоксия стимулирует хеморецепторы, инициируя активацию симпатической нервной системы. В ответ на это происходит кратковременное пробуждение (микро-пробуждение, или арузал), которое восстанавливает мышечный тонус и вентиляцию лёгких. Цикл «апноэ → пробуждение → нормализация дыхания → засыпание → повторное апноэ» повторяется в течение всей ночи, иногда сотни раз.

Такая фрагментация сна лишает пациента глубоких стадий (дельта-сна) и быстрого сна (REM-фазы), ответственных за восстановление организма. Постоянная гипоксия и гемодинамические колебания (резкие скачки артериального давления при пробуждении) запускают долгосрочные патологические процессы: оксидативный стресс, системное воспаление, эндотелиальную дисфункцию.

¶Клиническая картина

¶Ночные проявления

• Громкий, прерывистый храп — наиболее типичный симптом. Храп слышен в соседних комнатах и не зависит от положения тела.
• Эпизоды остановки дыхания во сне, замеченные партнёром или родственниками.
• Частые ночные пробуждения (в том числе с ощущением удушья или нехватки воздуха).
• Беспокойный сон, обильное потоотделение (особенно в области головы и шеи).
• Тахиаритмии во сне.
• Ночное недержание мочи.

¶Дневные проявления

• Выраженная дневная сонливость (Essential Symptom): пациенты могут засыпать во время монотонной деятельности (чтение, просмотр телевизора, вождение автомобиля). Для оценки используется Шкала сонливости Эпворта.
• Утренняя головная боль (чаще лобной локализации), проходящая в течение часа.
• Сухость во рту и першение в горле после пробуждения.
• Снижение памяти, внимания, способности к концентрации.
• Раздражительность, депрессивные симптомы, снижение либидо, импотенция.
• У детей — гиперактивность, синдром дефицита внимания, ночной энурез, трудности в обучении.

¶Классификация

Тяжесть СОАС определяется по индексу апноэ-гипопноэ (ИАГ) — числу эпизодов апноэ и гипопноэ за час сна. Выделяют три степени тяжести:

Дополнительно учитывается степень ночной гипоксемии (минимальное насыщение крови кислородом).

¶Диагностика

Диагноз СОАС устанавливается на основании комбинации клинических симптомов и объективных данных инструментальных методов исследования.

¶Анамнез и скрининговое обследование

• Опрос пациента и его партнёра по сну.
• Анкетирование (Шкала STOP-Bang, Шкала сонливости Эпворта).
• Физикальный осмотр: оценка окружности шеи, индекса массы тела (ИМТ), исследование ротоглотки (шкала Маллампати).

¶Золотой стандарт диагностики

• Полисомнография (ПСГ) — регистрация во время сна нейрофизиологических и респираторных параметров: электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы (ЭОГ), электромиограммы (ЭМГ), ороназального потока, дыхательных усилий, сатурации кислорода (SpO₂), храпа, положения тела и электрокардиограммы (ЭКГ). ПСГ проводится в стационарных условиях сомнологической лаборатории. Позволяет точно определить ИАГ, структуру сна и выявить другие расстройства (например, синдром центрального апноэ).

¶Альтернативные методы

• Респираторное мониторирование (кардиореспираторное шлюзование) — упрощённый амбулаторный метод, регистрирующий только дыхательные параметры, пульс и сатурацию. Применяется для скрининга и подтверждения диагноза у пациентов с высокой вероятностью СОАС.
• Компьютерная пульсоксиметрия — оценка степени ночной гипоксемии. Не позволяет дифференцировать апноэ от гипопноэ, но даёт представление о тяжести кислородной недостаточности.

¶Лечение

Терапия СОАС включает немедикаментозные, аппаратные и хирургические методы. Выбор тактики зависит от тяжести заболевания, анатомических особенностей и сопутствующей патологии.

¶Немедикаментозные меры

• Снижение массы тела. Уменьшение ИМТ на 10% может снизить ИАГ на 25–30%. Является базовым методом для пациентов с ожирением.
• Позиционная терапия. У некоторых пациентов апноэ возникают только в положении на спине. Используются специальные подушки и устройства, фиксирующие сон на боку.
• Исключение факторов риска: отказ от алкоголя перед сном, исключение снотворных, нормализация носового дыхания (лечение аллергического ринита).

¶Аппаратное лечение (СИПАП-терапия)

СИПАП-терапия (Constant Positive Airway Pressure, CPAP) — создание постоянного положительного давления в дыхательных путях через специальную маску, подключённую к компрессору. Препятствует коллапсу глотки в течение всего дыхательного цикла. Является «золотым стандартом» лечения СОАС средней и тяжёлой степени.

• Эффективность: немедленно устраняет апноэ, храп, восстанавливает нормальную структуру сна. Долгосрочное применение нормализует артериальное давление, снижает риск сердечно-сосудистых осложнений.
• Режимы терапии: существуют BiPAP (двухуровневое давление) и AutoCPAP (автоматическое поддержание давления), используемые при сопутствующей дыхательной недостаточности или неэффективности базового режима.
• Приверженность к лечению: требует привыкания (до 2–4 недель). Основные барьеры — дискомфорт от маски, сухость слизистых (устраняется увлажнителем), клаустрофобия.

¶Хирургическое лечение

Применяется ограниченно, в основном при неэффективности СИПАП-терапии или при наличии чётких анатомических препятствий.

• Увулопалатофарингопластика (УПФП) — иссечение мягкого нёба, удаление части нёбных миндалин. Эффективность при ожирении невысока (до 40–60%).
• Тонзиллэктомия — удаление гипертрофированных нёбных миндалин (высокоэффективна у детей).
• Операции на носовых структурах (септопластика, полипэктомия).
• Стоматологические аппараты — внутриротовые устройства, выдвигающие нижнюю челюсть вперёд (мандибулярные корректоры). Применяются при лёгкой и средней степени СОАС.
• Стимуляция подъязычного нерва (имплантация электродов, стимулирующих подбородочно-язычную мышцу) — инновационный метод, применяется в некоторых центрах.

¶Осложнения и прогноз

При отсутствии лечения СОАС значительно повышает риск развития:

• Артериальной гипертензии (у 40–60% пациентов с тяжёлым СОАС).
• Устойчивой артериальной гипертензии.
• Ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности.
• Сахарного диабета 2-го типа.
• Мерцательной аритмии.
• Инсульта.
• Метаболического синдрома.
• Синдрома внезапной смерти во сне.
• Дорожно-транспортных происшествий (риск несчастных случаев у нелеченных пациентов с СОАС повышен в 2–3 раза).

Тяжёлый нелеченный СОАС сокращает продолжительность жизни. Адекватная СИПАП-терапия позволяет полностью устранить симптоматику, нормализовать сон и существенно снизить сердечно-сосудистые риски.

¶История

Хотя храп упоминается в медицинских трактатах с древности, клиническая картина синдрома апноэ сна была впервые детально описана французским врачом Гастоном Броссаром в 1956 году у пациентов с ожирением (Pickwickian syndrome). В 1970-х годах американские исследователи Элиот Филипсон и Колин Сулливан (Австралия) независимо друг от друга разработали и внедрили СИПАП-терапию (первый коммерческий аппарат CPAP появился в 1981 году). В 1980–1990-е годы были установлены критерии диагностики, стандартизированы полисомнография и индекс апноэ-гипопноэ. В XXI веке СОАС признан одним из ведущих модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, что привело к его активному скринингу в кардиологии и неврологии.

¶Источники

• Синдром обструктивного апноэ сна у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ (2020).
• Сомнология и медицина сна / под ред. Я.И. Левина, Е.Ю. Борзовой. — М.: Медфорум, 2014.
• Российское общество сомнологов. Рекомендации по диагностике и лечению СОАС.
• Kushida C.A., Littner M.R., Morgenthaler T., et al. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures. Sleep, 2005.
• Kapur V.K., Auckley D.H., Chowdhuri S., et al. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea. J Clin Sleep Med, 2017.