Синдром восстановления питания после голодания¶

Синдром восстановления питания (рефидинг-синдром, англ. refeeding syndrome) — это комплекс метаболических и электролитных нарушений, возникающих при возобновлении приёма пищи после длительного периода голодания или выраженного недоедания. Состояние развивается в первые часы или дни после начала восстановления питания и представляет угрозу для жизни при отсутствии своевременной коррекции.

¶Патофизиология

При длительном голодании организм переключается с углеводного обмена на использование жирных кислот и кетоновых тел в качестве основного источника энергии. Запасы внутриклеточных электролитов, особенно фосфата, калия и магния, истощаются, хотя их концентрация в сыворотке крови может оставаться нормальной.

При возобновлении поступления глюкозы происходит резкий выброс инсулина, который стимулирует клеточный захват глюкозы и фосфата. Это приводит к быстрому падению уровня фосфата в крови (гипофосфатемии), а также к снижению концентрации калия и магния. Дефицит фосфата вызывает нарушение синтеза аденозинтрифосфата (АТФ), что сказывается на работе всех клеток, особенно мышечной ткани, включая миокард и дыхательную мускулатуру.

Дополнительно развивается задержка натрия и жидкости, что ведёт к отёкам и перегрузке сердечно-сосудистой системы. Наблюдается также дефицит тиамина (витамина B1), который необходим для утилизации углеводов; его недостаток может спровоцировать энцефалопатию Вернике.

¶Факторы риска

Синдром наиболее вероятен у пациентов с:

• длительным голоданием (более 5–7 дней);
• нервной анорексией;
• хроническим алкоголизмом;
• онкологическими заболеваниями;
• после обширных хирургических вмешательств;
• при синдроме мальабсорбции;
• у пожилых людей с гипотрофией;
• при низком исходном индексе массы тела (менее 16 кг/м²);
• при быстрой потере массы тела.

Риск возрастает при наличии сопутствующих электролитных нарушений до начала кормления.

¶Клинические проявления

Симптоматика варьирует от лёгких до жизнеугрожающих состояний и включает:

• слабость, утомляемость, мышечные судороги;
• тахикардию, аритмии, артериальную гипотензию;
• одышку, дыхательную недостаточность;
• отёки конечностей, асцит;
• тошноту, рвоту, диарею;
• спутанность сознания, судороги, кому.

Тяжёлая гипофосфатемия (менее 0,3 ммоль/л) ассоциирована с рабдомиолизом, гемолизом, дисфункцией лейкоцитов и тромбоцитопенией. Нарушения сердечного ритма и остановка сердца являются основными причинами летального исхода.

¶Диагностика

Диагноз основывается на анамнезе (период голодания) и лабораторных данных. Ключевым маркером считается снижение уровня фосфата в сыворотке после начала кормления. Контролируются также уровни калия, магния, натрия, глюкозы, показатели функции почек и печени. Электрокардиография помогает выявить аритмии.

¶Профилактика и лечение

Основной принцип — постепенное и осторожное начало питания. Рекомендуется:

• начинать с низкокалорийной диеты (обычно 10–20 ккал/кг/сутки или 500–1000 ккал/сутки) с медленным увеличением калорийности в течение 4–7 дней;
• проводить коррекцию электролитов до начала кормления и во время него;
• назначать тиамин (100 мг/сутки) перед введением углеводов;
• контролировать вес, диурез, электролиты и глюкозу ежедневно в первые дни;
• ограничить потребление натрия для уменьшения отёков.

В тяжёлых случаях необходима внутривенная инфузия фосфата, калия и магния под мониторингом. Лечение проводится в условиях стационара, часто в отделении интенсивной терапии.

¶Прогноз

При своевременной диагностике и адекватной коррекции прогноз благоприятный. Без лечения летальность может достигать значительных величин, особенно у пациентов с анорексией и алкоголизмом. Синдром обратим, если восстановление питания проводится под медицинским контролем.

¶Источники

• Marinella M. A. Refeeding syndrome: implications for the inpatient setting. Journal of Hospital Medicine, 2008.
• Mehanna H. M., Moledina J., Travis J. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. BMJ, 2008.
• Клинические рекомендации по нутритивной поддержке (Российская ассоциация парентерального и энтерального питания).
• Khan L. U., Ahmed J., Khan S., Macfie J. Refeeding syndrome: a literature review. Gastroenterology Research and Practice, 2011.