Рефидинг-синдром: опасность возобновления питания¶

Рефидинг-синдром — это комплекс метаболических и электролитных нарушений, возникающих при возобновлении питания после длительного периода голодания, недоедания или выраженного дефицита массы тела. Состояние представляет собой потенциально смертельную опасность, так как резкий приток питательных веществ запускает каскад биохимических реакций, способных привести к острой сердечной недостаточности, судорогам и коме.

¶Патофизиология

В основе синдрома лежит сдвиг гормонально-метаболического фона. В период голодания организм переходит на эндогенное питание: запасы гликогена истощаются, инсулин снижается, а основным источником энергии становятся жирные кислоты и кетоновые тела. При этом внутриклеточно теряются ключевые электролиты — фосфат, магний и калий, несмотря на то, что их сывороточные концентрации могут оставаться в пределах нормы.

При возобновлении поступления глюкозы происходит резкий выброс инсулина. Инсулин стимулирует поглощение глюкозы и аминокислот клетками, а также активирует анаболические процессы. Синтез АТФ и фосфолипидов требует значительных количеств фосфата, который активно перемещается внутрь клеток. Это приводит к острой гипофосфатемии — ключевому лабораторному признаку рефидинг-синдрома. Одновременно развиваются гипокалиемия и гипомагниемия.

Дефицит фосфата нарушает продукцию 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, что смещает кривую диссоциации оксигемоглобина и вызывает тканевую гипоксию. Недостаток АТФ сказывается на работе всех органов, в первую очередь — миокарда, что проявляется аритмиями и сердечной недостаточностью.

¶Факторы риска

Синдром наиболее вероятен у пациентов с тяжелым истощением, однако может развиться даже при умеренной потере веса. Основные группы риска:

• пациенты с нервной анорексией;
• лица с хроническим алкоголизмом;
• онкологические больные с кахексией;
• пациенты после бариатрических операций;
• пожилые люди с длительным снижением аппетита;
• пациенты с синдромом мальабсорбции (болезнь Крона, целиакия);
• лица, голодавшие более 5–7 дней (включая лечебное голодание);
• пациенты с неконтролируемым сахарным диабетом.

¶Клинические проявления

Симптомы обычно появляются в течение первых 72 часов после начала кормления. Клиническая картина включает:

• слабость, быструю утомляемость;
• тремор, парестезии, судороги;
• тахикардию, гипотонию, аритмии;
• одышку, дыхательную недостаточность;
• отеки (вследствие задержки натрия и воды);
• спутанность сознания, делирий, кому.

Лабораторно выявляются гипофосфатемия (ниже 0,5 ммоль/л), гипокалиемия, гипомагниемия, гипергликемия, повышение уровня мочевины и печеночных ферментов.

¶Диагностика

Диагноз ставится на основании анамнеза (факт длительного голодания), клинической картины и лабораторных данных. Специфических тестов не существует. Рекомендуется оценивать уровни фосфата, калия, магния, кальция и глюкозы до начала питания и ежедневно в течение первой недели. Критерии риска по NICE (National Institute for Health and Care Excellence) включают индекс массы тела ниже 16, потерю веса более 15% за последние 3–6 месяцев, низкий уровень калия, фосфата или магния до начала кормления.

¶Профилактика и лечение

Основной принцип — медленное и контролируемое начало кормления. Энергетическая ценность рациона на начальном этапе не должна превышать 10–20 ккал/кг/сутки (для тяжелых случаев — 5 ккал/кг/сутки), с постепенным увеличением на 200–300 ккал каждые 1–2 дня. Параллельно проводится агрессивная коррекция электролитов: внутривенное или пероральное введение фосфата, калия и магния под контролем лабораторных показателей. Дополнительно назначается тиамин (витамин B1) в дозе 100 мг/сутки для профилактики энцефалопатии Вернике.

При развитии выраженной гипофосфатемии кормление приостанавливают до стабилизации уровня фосфата. Тяжелые случаи требуют лечения в отделении интенсивной терапии с мониторингом сердечного ритма.

¶Прогноз

При своевременном выявлении и адекватной коррекции прогноз благоприятный. Летальность при нераспознанном синдроме высока и может достигать 20% среди тяжелых пациентов. Осложнения включают рабдомиолиз, острую почечную недостаточность, сердечно-сосудистый коллапс и внезапную сердечную смерть.

¶Источники

• Mehanna H. M., Moledina J., Travis J. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it // BMJ. — 2008.
• Khan L. U. R., Ahmed J., Khan S., Macfie J. Refeeding syndrome: a literature review // Gastroenterology Research and Practice. — 2011.
• NICE Clinical Guideline CG32: Nutrition support in adults. — 2006.
• Crook M. A., Hally V., Panteli J. V. The importance of the refeeding syndrome // Nutrition. — 2001.