Страховой представитель в системе ОМС¶

Страховой представитель в системе ОМС — это сотрудник страховой медицинской организации (СМО), осуществляющий взаимодействие между застрахованным лицом, медицинской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС) с целью защиты прав граждан при получении медицинской помощи. Институт страховых представителей был введён в систему ОМС России в 2016 году в рамках поэтапного реформирования системы контроля качества медицинской помощи и повышения пациентоориентированности.

¶Функции и уровни

Страховые представители разделяются на три уровня в зависимости от выполняемых задач и квалификации.

¶Первый уровень

Представители первого уровня работают в контакт-центрах СМО. Их основная функция — информирование застрахованных о правах, порядке получения медицинской помощи, страховых случаях, а также запись на приём и маршрутизация пациентов. Они принимают обращения граждан, консультируют по вопросам полиса ОМС, помогают выбрать или заменить медицинскую организацию.

¶Второй уровень

Представители второго уровня занимаются сопровождением застрахованных при оказании медицинской помощи. Они участвуют в урегулировании спорных ситуаций, возникающих при получении помощи, организуют экспертизу качества медицинской помощи, содействуют в разрешении конфликтов между пациентом и медицинской организацией. На этом уровне специалисты обладают медицинским образованием.

¶Третий уровень

Представители третьего уровня — наиболее квалифицированные специалисты (врачи-эксперты), которые занимаются защитой прав застрахованных в сложных случаях: при выявлении дефектов медицинской помощи, проведении медико-экономической экспертизы, рассмотрении жалоб и обращений, связанных с качеством лечения. Они участвуют в досудебном урегулировании споров и представляют интересы застрахованного в судебных инстанциях.

¶Нормативная база

Деятельность страховых представителей регламентируется Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также приказами Министерства здравоохранения РФ. Ключевым документом является Приказ Минздрава России от 20 декабря 2016 года № 1007н «Об утверждении требований к страховым медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования», который установил поэтапное внедрение института страховых представителей в 2016–2018 годах.

¶Права и обязанности

Страховой представитель обязан:

• информировать застрахованное лицо о его правах и обязанностях;
• содействовать в выборе или замене медицинской организации и врача;
• организовывать проведение экспертизы качества медицинской помощи;
• принимать и рассматривать обращения и жалобы застрахованных;
• защищать права застрахованных в медицинских организациях, в том числе сопровождать пациента при госпитализации.

Представитель вправе запрашивать у медицинских организаций информацию о качестве оказанной помощи, участвовать в проверках, проводимых ТФОМС, а также обращаться в органы управления здравоохранением по вопросам защиты прав застрахованных.

¶Значение института

Внедрение страховых представителей позволило создать действенный механизм обратной связи между пациентами и системой здравоохранения. По данным Федерального фонда ОМС, ежегодно страховые представители обрабатывают миллионы обращений граждан, значительная часть которых касается записи к врачу, сроков ожидания помощи и качества лечения. Институт способствует снижению числа жалоб в вышестоящие инстанции, так как значительная часть вопросов решается на уровне страховой компании в досудебном порядке.

Критики отмечают, что эффективность работы страховых представителей существенно варьируется в зависимости от региона и конкретной страховой организации, а также что их полномочия ограничены: они не могут напрямую обязать медицинскую организацию изменить лечение или выплатить компенсацию, а лишь инициируют экспертизу и рекомендации.

¶Источники

• Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
• Приказ Минздрава России от 20.12.2016 № 1007н «Об утверждении требований к страховым медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования».
• Материалы Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) о развитии института страховых представителей.