TNM-классификация

TNM-классификация — это международная система стадирования злокачественных опухолей, разработанная для унифицированного описания анатомической распространённости онкологического процесса. Система основана на оценке трёх компонентов: характеристик первичной опухоли (T — от лат. tumor), состояния регионарных лимфатических узлов (N — от лат. nodus) и наличия отдалённых метастазов (M — от лат. metastasis). TNM-классификация применяется в клинической онкологии для выбора тактики лечения, прогнозирования течения заболевания, стандартизации научных исследований и обмена данными между медицинскими учреждениями.

История

Первая версия TNM-классификации была разработана французским хирургом Пьером Денуа (Pierre Denoix) в 1940-х годах. В 1950 году Международный союз по борьбе с раком (UICC) создал Комитет по номенклатуре и статистике опухолей, который в 1953 году опубликовал предварительные рекомендации по системе TNM. В 1968 году вышло первое полное издание «Классификации злокачественных опухолей по системе TNM», которое включало 23 локализации.

С 1970-х годов система TNM стала активно внедряться в клиническую практику. В 1982 году UICC и Американский объединённый комитет по раку (AJCC) согласовали единые критерии, что привело к созданию унифицированной версии. Начиная с 5-го издания (1997 год) классификация регулярно пересматривается каждые 6–8 лет с учётом новых данных о биологии опухолей и результатов клинических исследований. Восьмое издание TNM-классификации, действующее с 2017 года, включает более 60 различных локализаций рака.

Принципы классификации

Система TNM описывает анатомическую распространённость опухоли на момент диагностики. Каждый компонент (T, N, M) оценивается по возрастающей шкале, где более высокие значения соответствуют большей распространённости процесса.

Компонент T (первичная опухоль)

Характеризует размер, глубину инвазии и/или распространение первичной опухоли. Обозначения:

• TX — первичная опухоль не может быть оценена (например, из-за недостаточности данных).
• T0 — признаки первичной опухоли отсутствуют (например, при раке неизвестной первичной локализации).
• Tis — карцинома in situ (неинвазивный рак, ограниченный эпителием).
• T1, T2, T3, T4 — возрастающие размеры и/или степень местного распространения опухоли. Для разных локализаций критерии различаются: например, для рака лёгкого T1 соответствует опухоли ≤3 см в наибольшем измерении, окружённой лёгочной тканью или висцеральной плеврой, а T4 — опухоли любого размера, инвазирующей жизненно важные структуры (сердце, трахею, пищевод, позвоночник).

Компонент N (регионарные лимфатические узлы)

Оценивает наличие и объём метастазов в регионарных (ближайших к опухоли) лимфатических узлах. Обозначения:

• NX — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.
• N0 — метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.
• N1, N2, N3 — возрастающее число, размер и/или удалённость поражённых лимфатических узлов. Например, при раке молочной железы N1 означает метастазы в 1–3 подмышечных лимфатических узлах, N2 — в 4–9 узлах, N3 — в 10 и более узлах или в подключичных/надключичных узлах.

Компонент M (отдалённые метастазы)

Характеризует наличие опухолевых клеток за пределами регионарной зоны (в других органах или тканях). Обозначения:

• M0 — отдалённые метастазы отсутствуют.
• M1 — отдалённые метастазы присутствуют (например, в печени, лёгких, костях, головном мозге). Для некоторых локализаций (например, рака лёгкого) используется подклассификация M1a, M1b, M1c, уточняющая распространённость метастазов.

Клиническая и патологоанатомическая классификация

Различают два основных типа классификации:

• cTNM (клиническая) — основана на данных, полученных до начала лечения: физикальное обследование, визуализирующие методы (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ПЭТ-КТ), эндоскопия, биопсия. Эта классификация используется для первичного выбора тактики лечения.
• pTNM (патологоанатомическая, или послеоперационная) — основана на результатах гистологического исследования удалённой опухоли и лимфатических узлов. Она дополняет клиническую классификацию и позволяет уточнить прогноз. Обозначение pTNM возможно только после хирургического вмешательства.

Также существуют дополнительные модификации: ycTNM (после неоадъювантной терапии), rTNM (при рецидиве заболевания), aTNM (на аутопсии).

Группировка по стадиям

Для практического использования компоненты T, N, M объединяются в стадии (обычно от 0 до IV). Каждая стадия соответствует определённой комбинации значений T, N, M и отражает общий прогноз заболевания. Например, при раке лёгкого:

• Стадия IA — T1a-b N0 M0 (опухоль ≤3 см, без метастазов в лимфоузлы и отдалённых метастазов).
• Стадия IIB — T1a-b N1 M0 или T2a N1 M0, или T2b N0 M0.
• Стадия IIIA — T1a-b N2 M0, T2a-b N2 M0, T3 N1 M0, T4 N0 M0.
• Стадия IV — любое T, любое N, M1 (наличие отдалённых метастазов).

Для разных локализаций критерии стадирования могут существенно различаться. Например, при раке шейки матки стадия IVA включает распространение на соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку) без отдалённых метастазов, а стадия IVB — наличие отдалённых метастазов.

Применение в клинической практике

TNM-классификация является обязательным элементом диагностики и лечения злокачественных новообразований в большинстве стран мира. Она используется для:

• Выбора метода лечения: ранние стадии часто лечатся хирургически, местнораспространённые — комбинированной терапией (хирургия + лучевая терапия + химиотерапия), метастатические — системной терапией.
• Прогнозирования исхода: более высокая стадия соответствует худшему прогнозу выживаемости. Например, 5-летняя выживаемость при раке молочной железы стадии I превышает 90%, при стадии IV — около 25%.
• Оценки эффективности лечения: сравнение cTNM (до лечения) и pTNM (после операции) позволяет оценить ответ на неоадъювантную терапию.
• Научных исследований: стандартизация стадирования позволяет сравнивать результаты клинических испытаний и эпидемиологических исследований.

Критика и ограничения

Несмотря на широкое распространение, TNM-классификация имеет ряд ограничений:

• Упрощение биологии опухоли: система учитывает только анатомическую распространённость, но не отражает молекулярно-генетические характеристики (например, мутации в генах EGFR, KRAS, статус рецепторов гормонов), которые могут существенно влиять на прогноз и чувствительность к терапии.
• Субъективность оценки: интерпретация данных визуализации и гистологических препаратов может варьировать между разными специалистами.
• Неприменимость к некоторым опухолям: для ряда злокачественных новообразований (например, глиобластом, лимфом, лейкозов) существуют собственные системы стадирования, не основанные на TNM.
• Неполнота для редких локализаций: для некоторых редких опухолей (например, сарком мягких тканей) критерии TNM менее разработаны или основаны на ограниченных данных.

Для преодоления этих ограничений в 8-м издании TNM-классификации были введены дополнительные категории, учитывающие прогностические факторы (например, уровень ПСА при раке предстательной железы, статус рецепторов при раке молочной железы). Также активно разрабатываются молекулярные и геномные классификации, которые могут дополнить или заменить анатомическую систему в будущем.

Интересные факты

• Система TNM является наиболее распространённой классификацией злокачественных опухолей в мире — она используется более чем в 200 странах.
• Первоначально классификация разрабатывалась для рака молочной железы и рака шейки матки, а затем была распространена на другие локализации.
• В 2016 году UICC и AJCC выпустили совместное 8-е издание, которое впервые включало рекомендации по использованию молекулярных маркеров.
• Для некоторых опухолей (например, рака поджелудочной железы) стадия IV (M1) может быть установлена даже при отсутствии видимых метастазов на стандартных методах визуализации — на основании повышения уровня опухолевых маркеров или данных ПЭТ-КТ.

Источники

• UICC: TNM Classification of Malignant Tumours, 8th Edition (2017)
• AJCC Cancer Staging Manual, 8th Edition (2017)
• Sobin L.H., Gospodarowicz M.K., Wittekind C. (eds.). TNM Classification of Malignant Tumours. 7th Edition. Wiley-Blackwell, 2009
• Национальное руководство по онкологии / под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018
• Клинические рекомендации Минздрава РФ по диагностике и лечению злокачественных новообразований (2020–2024)