Центральный венозный катетер

Центральный венозный катетер (ЦВК, также центральный венозный доступ) — это медицинское изделие, представляющее собой гибкую трубку (катетер), которая устанавливается в крупную вену центрального кровообращения, такую как верхняя полая вена, нижняя полая вена или правое предсердие. ЦВК используется для длительного введения лекарственных препаратов, парентерального питания, забора крови для анализов, мониторинга центрального венозного давления (ЦВД) и проведения гемодиализа. В отличие от периферических венозных катетеров, устанавливаемых в мелкие вены конечностей, катетеризация центральных вен обеспечивает доступ к сосудам с высоким кровотоком, что позволяет вводить гиперосмолярные и раздражающие растворы без риска повреждения сосудистой стенки.

История

Первые попытки катетеризации центральных вен предпринимались в XIX веке, однако широкое клиническое применение эта методика получила только в середине XX века. В 1952 году шведский анестезиолог Свен-Ивар Сельдингер разработал технику пункции сосудов, названную его именем (метод Сельдингера). Этот метод, заключающийся во введении катетера по проводнику, стал стандартом для установки ЦВК.

В 1960-1970-х годах были разработаны первые катетеры с антибактериальным покрытием и системами для измерения ЦВД. К 1980-м годам центральные венозные катетеры стали неотъемлемой частью интенсивной терапии, онкологии и анестезиологии. В XXI веке развитие технологий привело к созданию катетеров с гидрофильным покрытием, антитромботическими свойствами и возможностью длительной имплантации (например, порт-системы).

Показания к установке

Центральный венозный катетер устанавливается при:

• Необходимости длительной инфузионной терапии (более 7-10 дней) — например, при парентеральном питании или введении антибиотиков.
• Введении гиперосмолярных или раздражающих растворов — таких как концентрированные растворы глюкозы, хлорида калия, химиотерапевтические препараты.
• Мониторинге гемодинамики — измерение ЦВД помогает оценить объем циркулирующей крови и функцию правого желудочка.
• Проведении гемодиализа или плазмафереза — через катетер с большим диаметром.
• Заборе крови для частых анализов — например, при подозрении на сепсис.
• Невозможности периферического венозного доступа — при ожогах, ожирении, тромбозе периферических вен.

Виды катетеров

Центральные венозные катетеры классифицируются по нескольким признакам.

По месту установки

• Подключичный катетер — устанавливается в подключичную вену. Наиболее распространенный вариант, обеспечивающий надежную фиксацию и низкий риск инфекции при правильной установке.
• Яремный катетер — вводится через внутреннюю или наружную яремную вену. Чаще используется в анестезиологии и реанимации, но требует тщательного ухода из-за близости к ротовой полости.
• Бедренный катетер — устанавливается в бедренную вену в паховой области. Используется при невозможности катетеризации грудных вен, но связан с более высоким риском инфекции и тромбоза.

По конструкции

• Однопросветные — имеют один канал для введения растворов и забора крови.
• Многопросветные — оснащены 2-4 независимыми каналами (просветами), что позволяет одновременно вводить разные препараты и измерять давление.
• Катетер с баллоном (типа Сван-Ганца) — используется для измерения давления в легочной артерии и сердечного выброса (катетеризация легочной артерии).

По сроку использования

• Краткосрочные (до 7-14 дней) — изготавливаются из полиуретана или поливинилхлорида, не предназначены для длительной имплантации.
• Долгосрочные (до нескольких месяцев) — часто изготавливаются из силикона, имеют подкожную фиксацию (туннелированные катетеры), например катетер Хикмана или Бровака.
• Порт-системы (инфузионные порты) — полностью имплантируемое устройство, состоящее из катетера, соединенного с камерой (портом), расположенной под кожей. Используется для длительной химиотерапии и парентерального питания.

Техника установки

Установка ЦВК, как правило, проводится под местной анестезией с использованием метода Сельдингера.

1. Пункция вены — иглой прокалывается кожа и вена, после чего игла извлекается, а в вену вводится гибкий проводник (струна).
2. Расширение канала — по проводнику вводится расширитель (дилататор) для создания хода.
3. Установка катетера — проводник удаляется, а катетер продвигается по струне в вену до нужной глубины.
4. Фиксация — катетер фиксируется к коже швами или специальными лейкопластырными повязками.

Установка часто проводится под контролем УЗИ (ультразвуковой навигацией) для снижения риска осложнений, особенно при сложных анатомических условиях.

Осложнения

Катетеризация центральных вен сопряжена с рядом рисков, которые делятся на ранние (во время или сразу после установки) и поздние.

Ранние осложнения

• Пневмоторакс — повреждение плевры с попаданием воздуха в плевральную полость, чаще при подключичном доступе.
• Гемоторакс — кровотечение в плевральную полость из-за травмы сосуда.
• Пункция артерии — случайное попадание в подключичную или сонную артерию; требует прижатия или хирургического вмешательства.
• Воздушная эмболия — попадание воздуха в вену при снятии шприца с иглы, что может привести к остановке сердца.
• Аритмия — раздражение миокарда проводником или катетером.

Поздние осложнения

• Катетер-ассоциированная инфекция — наиболее частое осложнение, связанное с бактериальным обсеменением катетера. Профилактика включает строгое соблюдение правил асептики и замену катетера каждые 7-14 дней (для краткосрочных моделей).
• Тромбоз центральных вен — образование тромба в вене, что может привести к эмболии и нарушению кровотока.
• Непроходимость катетера — закупорка просвета сгустком крови или осадком препаратов.
• Миграция катетера — смещение кончика катетера в мелкую вену или правое предсердие.

Уход за катетером

Для предотвращения осложнений требуется регулярный уход:

• Перевязки — повязки меняются каждые 24-48 часов, используется стерильный материал.
• Промывание — катетер промывается физиологическим раствором до и после введения препаратов, а каждые 4-6 часов гепаринизированным раствором (для поддержания проходимости).
• Обработка — кожу вокруг места входа обрабатывают антисептиком (например, хлоргексидином) при каждой смене повязки.
• Мониторинг — оценивается наличие признаков инфекции (покраснение, отек, гной) и функциональность катетера.

Применение в медицине

Центральные венозные катетеры широко используются в различных областях медицины:

• Интенсивная терапия и реанимация — для мониторинга гемодинамики и введения вазопрессоров.
• Онкология — для химиотерапии и забора крови на анализы.
• Парентеральное питание — в гастроэнтерологии и хирургии при невозможности приема пищи через рот.
• Нефрология — для проведения гемодиализа у пациентов с хронической почечной недостаточностью.
• Трансплантология — для введения иммуносупрессивных препаратов.

Особенности в России

В Российской Федерации катетеризация центральных вен является рутинной процедурой в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также в онкологических стационарах. Согласно приказу Минздрава России № 524н от 30 ноября 2020 года, установка ЦВК входит в перечень медицинских услуг, требующих информированного добровольного согласия пациента. Для снижения риска инфекций в российских клиниках активно внедряются катетеры с антибактериальным покрытием (например, с серебряными или хлоргексидиновыми покрытиями), а также ультразвуковая навигация при установке. В 2022 году Национальный институт клинических рекомендаций (НИКР) обновил рекомендации по уходу за ЦВК, регламентировав обязательную смену повязок и промывание катетеров по протоколу «спираль».

Источники

• Инструкция по применению катетеров центральных венозных (ГОСТ Р ИСО 10555-1-2019).
• Клинические рекомендации «Катетеризация центральных вен» (Российское общество хирургов, 2020).
• Учебник «Анестезиология и интенсивная терапия» под редакцией В.А. Корячкина, 2018.
• Приказ Минздрава РФ № 524н от 30.11.2020 «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при сепсисе».
• Статья «Центральный венозный катетер: показания, техника установки, осложнения» в журнале «Вестник интенсивной терапии», №3, 2021.