Цестодозы

Цестодозы — это группа паразитарных заболеваний (гельминтозов), вызываемых ленточными червями (цестодами) класса Cestoda. Характеризуются поражением желудочно-кишечного тракта и других органов (в зависимости от вида возбудителя), хроническим течением и разнообразными клиническими проявлениями — от бессимптомного носительства до тяжелых интоксикаций и поражений внутренних органов. Цестодозы широко распространены во всех регионах мира, включая Россию, и относятся к числу социально значимых инфекций, особенно в регионах с развитым животноводством и низким уровнем санитарной культуры.

Этиология и возбудители

Возбудителями цестодозов являются ленточные черви, тело которых состоит из головки (сколекса) с органами фиксации (присоски, крючья), шейки и члеников (проглоттид), образующих стробилу. Длина червей варьирует от нескольких миллиметров до 10–15 метров. Все цестоды — биогельминты, их жизненный цикл включает смену хозяев: окончательного (человек или животное, в котором паразитирует половозрелая особь) и промежуточного (в котором развивается личиночная стадия — финна, или цистицерк). Человек может быть как окончательным хозяином (заражение происходит при употреблении сырого или недостаточно термически обработанного мяса, рыбы), так и промежуточным (заражение происходит при случайном заглатывании яиц цестод).

Основные виды возбудителей цестодозов, имеющих медицинское значение:

• Бычий цепень (Taenia saginata) — возбудитель тениаринхоза. Длина до 10–12 метров. Промежуточный хозяин — крупный рогатый скот. Окончательный хозяин — человек.
• Свиной цепень (Taenia solium) — возбудитель тениоза и цистицеркоза. Длина до 2–3 метров. Промежуточный хозяин — свинья, окончательный — человек. Опасен тем, что человек может стать промежуточным хозяином при заглатывании яиц, вызывая цистицеркоз (поражение мозга, глаз, мышц).
• Широкий лентец (Diphyllobothrium latum) — возбудитель дифиллоботриоза. Длина до 10–15 метров. Промежуточные хозяева — циклопы (рачки) и рыба (щука, окунь, налим, лососёвые). Окончательный хозяин — человек и рыбоядные животные.
• Эхинококк (Echinococcus granulosus) — возбудитель эхинококкоза. Длина взрослого червя 2–6 мм. Промежуточный хозяин — человек, овцы, крупный рогатый скот, свиньи. Окончательный хозяин — собаки, волки, лисы. У человека развивается личиночная стадия (гидатидная киста) в печени, лёгких, реже в других органах.
• Альвеококк (Echinococcus multilocularis) — возбудитель альвеококкоза. Сходен с эхинококком, но личиночная стадия растёт инфильтративно, по типу злокачественной опухоли, поражая печень и другие органы.
• Лентец малый (Diphyllobothrium nihonkaiense) — возбудитель дифиллоботриоза в регионах Дальнего Востока, Японии, Кореи. По клинике и эпидемиологии сходен с широким лентецом.
• Карликовый цепень (Hymenolepis nana) — возбудитель гименолепидоза. Длина до 5 см. Характерен прямой цикл развития без промежуточного хозяина, возможна аутоинвазия.

Патогенез и клиническая картина

Механизм патогенного действия цестод на организм хозяина складывается из нескольких факторов:

1. Механическое воздействие: фиксация сколекса к стенке кишки (или другого органа) вызывает местное воспаление, травматизацию слизистой. При больших размерах червя возможно сдавление просвета кишки, нарушение моторики.
2. Токсико-аллергическое действие: продукты жизнедеятельности и распада паразита (метаболиты, антигены) вызывают сенсибилизацию организма, развитие аллергических реакций (крапивница, эозинофилия, анафилактический шок при разрыве эхинококковых кист).
3. Поглощение питательных веществ: цестоды, не имея собственной пищеварительной системы, всасывают всей поверхностью тела питательные вещества из кишечника хозяина, что приводит к дефициту витаминов (особенно B12 при дифиллоботриозе), белков, микроэлементов, развитию анемии и гиповитаминозов.
4. Нарушение всасывания: при массивной инвазии может развиться синдром мальабсорбции.

Клиническая картина зависит от вида возбудителя, локализации, интенсивности инвазии и состояния иммунной системы хозяина.

Тениаринхоз (бычий цепень)

Инкубационный период — 8–12 недель. Часто протекает бессимптомно. Основные жалобы: выделение члеников с калом (активное выползание), дискомфорт в животе, тошнота, неустойчивый стул (запоры сменяются поносами), повышенный аппетит, снижение массы тела, слабость, головокружение. Возможны аллергические реакции.

Тениоз (свиной цепень) и цистицеркоз

Тениоз протекает сходно с тениаринхозом, но членики выделяются пассивно (с калом). Наибольшую опасность представляет цистицеркоз — поражение личинками (цистицерками) головного мозга (нейроцистицеркоз), глаз, мышц, подкожной клетчатки. Симптомы: эпилептиформные припадки, головные боли, менингеальные знаки, нарушения зрения, подкожные узелки. Нейроцистицеркоз является частой причиной приобретённой эпилепсии в эндемичных регионах.

Дифиллоботриоз (широкий лентец)

Инкубационный период — 20–60 дней. Характерны слабость, тошнота, боли в животе, неустойчивый стул, снижение аппетита. Патогномоничный симптом — развитие B12-дефицитной (пернициозной) анемии, обусловленной поглощением паразитом витамина B12. Анемия проявляется бледностью, слабостью, одышкой, тахикардией, глосситом (воспаление языка), неврологическими нарушениями (парестезии, нарушение походки). В крови — мегалобластная анемия, эозинофилия.

Эхинококкоз и альвеококкоз

Эти заболевания протекают с образованием кист в печени (наиболее часто), лёгких, реже в почках, селезёнке, головном мозге. Эхинококковая киста растёт медленно, длительное время может быть бессимптомной. По мере увеличения появляются боли в правом подреберье, чувство тяжести, тошнота. При локализации в лёгких — кашель, боль в груди, кровохарканье. Осложнения: разрыв кисты (анафилактический шок, обсеменение брюшной полости), нагноение, сдавление желчных протоков (механическая желтуха). Альвеококкоз отличается инфильтративным ростом, напоминающим рак печени, с метастазированием в лёгкие и головной мозг, имеет неблагоприятный прогноз.

Гименолепидоз (карликовый цепень)

Чаще встречается у детей. Характерны боли в животе, тошнота, неустойчивый стул, снижение аппетита, слабость, головные боли. Возможны аллергические проявления. Течение склонно к хронизации и рецидивам из-за возможности аутоинвазии.

Диагностика

Диагностика цестодозов основана на эпидемиологическом анамнезе (употребление сырой рыбы, мяса, контакт с животными), клинической картине и лабораторных методах.

• Общий анализ крови: часто выявляется эозинофилия (повышение эозинофилов), при дифиллоботриозе — мегалобластная анемия.
• Копрологические методы: обнаружение яиц и члеников цестод в кале (метод нативного мазка, метод обогащения по Като, метод седиментации). Для тениаринхоза характерно обнаружение члеников (активное выползание), для тениоза — яиц и члеников. Для дифиллоботриоза — яиц широкого лентеца.
• Серологические методы: выявление антител к антигенам паразитов в сыворотке крови (ИФА, РИФ, РНГА). Наиболее информативны при эхинококкозе, альвеококкозе, цистицеркозе, гименолепидозе.
• Инструментальные методы: УЗИ, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) — для выявления кист (эхинококкоз, альвеококкоз) и цистицерков (нейроцистицеркоз).
• Биопсия: при подозрении на цистицеркоз или эхинококкоз — гистологическое исследование биоптата.

Лечение

Лечение цестодозов проводится под наблюдением врача-инфекциониста или паразитолога. Основной метод — этиотропная терапия (противогельминтные препараты).

• Празиквантел (Biltricide): препарат выбора при большинстве кишечных цестодозов (тениаринхоз, тениоз, дифиллоботриоз, гименолепидоз). Нарушает проницаемость клеточных мембран паразита, вызывая его гибель.
• Никлозамид (Фенасал): альтернативный препарат для лечения кишечных цестодозов. Парализует мускулатуру червя.
• Альбендазол: применяется при лечении эхинококкоза, альвеококкоза, цистицеркоза. Действует на личиночные стадии.
• Мебендазол: реже используется, в основном при гименолепидозе.

При эхинококкозе и альвеококкозе часто требуется хирургическое лечение (удаление кисты, резекция печени) в сочетании с противогельминтной терапией. При цистицеркозе головного мозга может потребоваться нейрохирургическое вмешательство.

Важным компонентом лечения является симптоматическая терапия: коррекция анемии (препараты железа, витамин B12), десенсибилизирующие средства, гепатопротекторы, витаминотерапия. После дегельминтизации необходим контроль излеченности (исследование кала через 1–3 месяца).

Профилактика

Профилактика цестодозов включает комплекс мероприятий, направленных на все звенья эпидемического процесса:

• Санитарно-гигиенические меры: тщательное мытьё рук после контакта с животными, перед едой; употребление только кипячёной или бутилированной воды; мытьё овощей и фруктов.
• Ветеринарно-санитарный контроль: обязательная ветеринарная экспертиза мяса и мясных продуктов, рыбы и рыбной продукции на наличие финн (цистицерков) и личинок. Запрет на реализацию заражённого мяса.
• Термическая обработка пищи: достаточное проваривание, прожаривание, замораживание (при -20°C не менее 24 часов для мяса) мяса и рыбы. Исключение употребления сырой или слабосолёной рыбы, строганины, сырого мяса.
• Профилактика заражения животных: недопущение скармливания собакам сырых субпродуктов, регулярная дегельминтизация домашних и служебных собак (особенно в овцеводческих хозяйствах), борьба с бродячими собаками.
• Санитарно-просветительная работа: информирование населения о путях заражения, симптомах и мерах профилактики цестодозов.
• Диспансерное наблюдение: регулярное обследование групп риска (животноводы, охотники, рыбаки, работники пищевых предприятий) на гельминтозы.

Эпидемиологическая ситуация в России

Цестодозы широко распространены на территории Российской Федерации. Эндемичными регионами по дифиллоботриозу являются бассейны рек Обь, Иртыш, Енисей, Лена, Амур, а также озёра Карелии, Кольского полуострова. Тениаринхоз встречается преимущественно в южных регионах (Северный Кавказ, Краснодарский край, Ростовская область), в районах развитого скотоводства. Эхинококкоз и альвеококкоз регистрируются в Сибири, на Дальнем Востоке, в Поволжье, на Урале, в Республике Саха (Якутия). Гименолепидоз чаще встречается в детских коллективах, особенно в регионах с тёплым климатом. В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости эхинококкозом и альвеококкозом, что связано с увеличением численности бродячих собак и диких плотоядных (лисиц, корсаков), а также с недостаточным контролем за убоем скота.

Источники

• Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы): руководство для врачей / под ред. В. П. Сергиева, Ю. В. Лобзина, С. С. Козлова. — СПб.: Фолиант, 2016.
• Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.2.3110-13 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации».
• Медицинская паразитология / под ред. Р. Г. Тулякова. — М.: Медицина, 2012.
• Клинические рекомендации (протоколы лечения) по ведению больных с гельминтозами / Министерство здравоохранения РФ, 2018.