Время центрального моторного проведения

Время центрального моторного проведения (ВЦМП) — это нейрофизиологический показатель, характеризующий скорость проведения нервного импульса по кортикоспинальному (пирамидному) тракту от моторной коры головного мозга до мотонейронов передних рогов спинного мозга.

Измеряется в миллисекундах (мс) и является одним из ключевых параметров при проведении транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) и магнитной стимуляции спинного мозга. ВЦМП отражает функциональное состояние центрального отдела двигательной системы, включая кору, аксоны пирамидных клеток, кортикоспинальный тракт, а также синаптическую передачу на спинальном уровне.

История и методология измерения

Методика оценки ВЦМП была разработана в 1980-х годах после внедрения в клиническую практику транскраниальной магнитной стимуляции. Первые работы по определению времени проведения по пирамидному тракту у человека выполнили британские исследователи П. А. Баркер (P. A. Barker) и С. А. Джонс (S. A. Jones). В России методика получила распространение в 1990-х годах в научно-исследовательских институтах неврологии и нейрохирургии.

Метод расчёта

ВЦМП определяется как разница между двумя показателями:

1. Латентный период кортикального моторного ответа (ЛПкор) — время от момента магнитного стимула, поданного на моторную кору, до появления вызванного моторного потенциала (ВМП) в целевой мышце (обычно в мышцах кисти, предплечья, стопы или спины).
2. Латентный период спинального или корешкового моторного ответа (ЛПспин) — время от момента стимуляции спинного мозга (на уровне шейного или поясничного утолщения) или корешков до того же ВМП.

Формула: ВЦМП = ЛПкор — ЛПспин.

Для стимуляции спинного мозга используют магнитный стимул, подаваемый на уровне остистых отростков позвонков (обычно C7 — для мышц верхних конечностей, L1 — для нижних) или электрическую стимуляцию корешков. В ряде случаев при отсутствии магнитного стимулятора для спинального уровня применяют данные электрической стимуляции моторной коры (при проведении интраоперационного нейромониторинга), однако методология имеет ограничения и менее точна.

Нормальные значения

Нормальные величины ВЦМП зависят от ряда факторов: возраста, пола, роста, а также от конкретной исследуемой мышцы. Условные пределы нормы для здорового взрослого человека среднего роста (170–180 см):

• Для мышц верхних конечностей (кисть, предплечье): 4–8 мс.
• Для мышц нижних конечностей (стопа, голень): 10–15 мс.

У женщин ВЦМП в среднем на 1–2 мс короче, чем у мужчин, что связано с меньшей длиной нервного пути. У детей до 10–12 лет значения могут быть выше в 1,5–2 раза по сравнению со взрослыми из-за продолжающейся миелинизации пирамидного тракта. Физиологическое удлинение ВЦМП наблюдается у лиц высокого роста (более 190 см) и у людей старше 60–65 лет за счёт возрастной демиелинизации и аксональной дегенерации.

Клиническое значение

Изменение ВЦМП (удлинение или отсутствие ответа) является маркером поражения центрального двигательного нейрона (пирамидного тракта). Наиболее широко показатель используется в диагностике и мониторинге следующих заболеваний:

Демиелинизирующие заболевания

При рассеянном склерозе в фазе обострения или при наличии активных очагов в пирамидном тракте ВЦМП значительно удлиняется (до 2–3 раз от нормы) или ВМП не регистрируется. Метод позволяет обнаружить субклинические (бессимптомные) поражения пирамидного пути. При хронической демиелинизирующей полиневропатии (ХВДП) ВЦМП может быть удлинено на стадии вовлечения центральных структур.

Нейродегенеративные заболевания

• Боковой амиотрофический склероз (БАС). Для БАС характерно как удлинение ВЦМП (за счёт сегментарной демиелинизации пирамидного тракта при кортикоспинальной форме), так и его укорочение на ранних стадиях (из-за гипервозбудимости корковых нейронов). Отсутствие моторного ответа при стимуляции коры также является тревожным критерием.
• Спастические параплегии (наследственные и приобретённые). ВЦМП удлинено симметрично, особенно для нижних конечностей.
• Спиноцеребеллярные атаксии (например, болезнь Фридрейха). Выявляется замедление центрального проведения на ранних стадиях.

Сосудистые поражения

При инсультах (ишемических, геморрагических) с вовлечением кортикоспинального тракта в остром периоде ВЦМП часто не регистрируется или резко удлинено. В восстановительном периоде нормализация ВЦМП коррелирует с регрессом двигательного дефицита. При транзиторных ишемических атаках изменения ВЦМП могут быть временными.

Травмы и компрессионные миелопатии

• Спинальные травмы. При полном анатомическом перерыве спинного мозга ответ на кортикальный стимул отсутствует дистальнее места поражения. При частичных повреждениях или ушибах — удлинение ВЦМП дистальнее уровня травмы.
• Шейная миелопатия (например, при грыже межпозвонкового диска или спондилёзе) — наблюдается характерное удлинение ВЦМП для мышц верхних и/или нижних конечностей, причём зачастую ВЦМП для рук изменяется раньше, чем клинические симптомы.

Детская неврология

При детском церебральном параличе (ДЦП) ВЦМП часто удлинено или асимметрично (при спастических формах), особенно в раннем детском возрасте. При синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) некоторые исследования выявляют лёгкое замедление центрального проведения, что может быть связано с незрелостью кортикоспинальных путей, но диагностическое значение этого признака ограничено.

Токсические и метаболические поражения

При хронической алкогольной интоксикации (алкогольная полиневропатия с поражением центрального двигательного нейрона), а также при отравлении тяжёлыми металлами (свинец, ртуть) ВЦМП может быть удлинено за счёт токсической демиелинизации пирамидного тракта. При уремии и печёночной недостаточности отклонения наблюдаются редко.

Противопоказания и ограничения метода

Исследование ВЦМП с помощью транскраниальной магнитной стимуляции выполняется строго по назначению врача-невролога или нейрофизиолога. Существуют абсолютные и относительные противопоказания:

• Абсолютные: наличие металлических имплантов в головном мозге или черепе, кардиостимулятор, кохлеарный имплант, эпилепсия с частыми генерализованными припадками.
• Относительные: беременность (особенно первый триместр), детский возраст до 2 лет (ограниченная база норм), инсульт или черепно-мозговая травма в остром периоде (повышен риск судорог).

Метод обладает высокой специфичностью в отношении пирамидного тракта, но не позволяет дифференцировать характер поражения (воспалительный, сосудистый, дегенеративный) — для этого необходима совокупность клинических и инструментальных данных (МРТ, лабораторные тесты).

Перспективы применения

В современной неврологии ВЦМП активно используется для:

• Предоперационного картирования моторной коры при нейрохирургических вмешательствах (удаление опухолей, кист, артериовенозных мальформаций).
• Интраоперационного нейромониторинга — позволяет в реальном времени оценивать состояние пирамидного тракта во время операции на спинном мозге (например, при травмах, опухолях, деформациях позвоночника).
• Долгосрочного мониторинга при хронических заболеваниях (рассеянный склероз, БАС) для оценки прогрессирования процесса или эффективности терапии (например, приём кортикостероидов при обострении РС может приводить к нормализации ВЦМП через 2–4 недели).
• Спортивной медицины — для оценки функционального состояния центральной нервной системы у спортсменов в циклических видах спорта (бег, плавание, велоспорт) при подозрении на перетренированность или скрытую миелопатию.

Несмотря на высокую диагностическую ценность, изолированное изменение ВЦМП не является основанием для постановки нозологического диагноза; показатель оценивается в контексте общего неврологического осмотра и дополнительных методов визуализации.

Источники

1. Баркер П. А., Джонс С. А., Фрейстон П. А. Транскраниальная магнитная стимуляция в клинической нейрофизиологии. — М.: Медицина, 1992. — 256 с.
2. Гусев Е. И., Скворцова В. И., Гехт А. Б. Нейрофизиологические методы исследования в неврологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 320 с.
3. Никитин С. С., Козловская И. Б., Левин О. С. Клиническая нейрофизиология: транскраниальная магнитная стимуляция. — СПб.: Фолиант, 2017. — 480 с.
4. Дифференциальная диагностика рассеянного склероза: методические рекомендации. — Москва, 2020. — 48 с.
5. Савин А. А., Крылов В. В. Интраоперационный нейромониторинг спинного мозга. — М.: РУСИНО, 2018. — 196 с.
6. Иллариошкин С. Н., Федотова Е. Ю. Нейрофизиологические биомаркеры при боковом амиотрофическом склерозе // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2021. — Т. 121, № 4. — С. 94–101.