Закон о медицинском страховании граждан в РСФСР

Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» — первый в истории советской и постсоветской России законодательный акт, заложивший правовые основы перехода от государственного бюджетного финансирования здравоохранения к системе обязательного и добровольного медицинского страхования. Принят Верховным Советом РСФСР 28 июня 1991 года, за несколько месяцев до распада СССР, и ввёл принципиально новую для страны модель социального страхования, основанную на сочетании бюджетных средств и страховых взносов.

История принятия

К началу 1990-х годов советская система здравоохранения, функционировавшая по принципу Семашко (полное государственное финансирование из бюджета), столкнулась с хроническим недофинансированием и неэффективностью. Рост теневой экономики, увеличение масштабов платных услуг при формальной бесплатности медицины, а также экономический кризис привели к необходимости реформ. Идея введения медицинского страхования как альтернативного источника финансирования активно обсуждалась в экспертной среде и среди либерального крыла политиков.

Законопроект был разработан Министерством здравоохранения РСФСР (министр — Вячеслав Калинин) при участии специалистов в области социального страхования. После серии обсуждений и согласований 28 июня 1991 года Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР» был принят Верховным Советом. Он вступал в силу с 1 января 1993 года, однако фактическое внедрение началось с существенным отставанием — лишь с 1993–1994 годов, после серии поправок и принятия подзаконных актов.

Основные положения

Закон определял медицинское страхование как форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Выделялось два вида страхования: обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС). Обязательное медицинское страхование являлось всеобщим для граждан РСФСР и основывалось на принципе солидарной ответственности: работающие граждане и работодатели уплачивали взносы, неработающие (дети, пенсионеры, безработные) страховались за счёт бюджетов.

Субъекты системы

Закон вводил новую трёхстороннюю структуру:

• Страхователи — для работающих граждан — предприятия, учреждения, организации; для неработающих — органы исполнительной власти (местные Советы). Страхователи обязаны были уплачивать страховые взносы.
• Страховщики — страховые медицинские организации (СМО) — негосударственные структуры, имеющие лицензию. Они заключали договоры с медицинскими учреждениями, контролировали объём и качество услуг, оплачивали лечение.
• Медицинские учреждения — больницы, поликлиники, диспансеры, аптеки — получали финансирование от СМО за фактически оказанную помощь.

Фонды ОМС

Для аккумулирования средств обязательного медицинского страхования создавалась система фондов: Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС (в каждой республике, крае, области). Эти фонды являлись самостоятельными некоммерческими организациями. Размер страхового взноса устанавливался законом — изначально на уровне 3,6 % от фонда оплаты труда (из них 3,4 % — на ОМС, 0,2 % — резерв).

Программа ОМС

Обязательное медицинское страхование гарантировало гражданам минимальный набор медицинских услуг — Программу ОМС, утверждаемую правительством. В неё входила скорая помощь, амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при острых заболеваниях, помощь при беременности и родах, профилактические мероприятия. Всё, что выходило за рамки базовой программы, могло оплачиваться из бюджетов или через добровольное страхование.

Добровольное страхование

Добровольное медицинское страхование (ДМС) предоставляло гражданам право на получение дополнительных услуг — например, стоматологии, сложных операций, лечения в частных клиниках. Условия ДМС определялись договором между страховщиком и застрахованным.

Критика и последствия

Принятие закона вызвало споры. Основные претензии касались:

• Сложности и непрозрачности системы — трёхсторонняя модель (фонд — СМО — медучреждение) вела к дополнительным административным расходам. Страховые компании нередко задерживали оплату, занижали объёмы.
• Риски сокращения доступности — введение страховых принципов привело к появлению платных услуг в государственных больницах, что противоречило задекларированной бесплатности ОМС.
• Неготовности инфраструктуры — в 1991–1992 годах в стране не существовало ни единой системы учёта застрахованных, ни стандартов лечения, ни механизмов контроля качества. Полномасштабный запуск ОМС состоялся только в 1994–1995 годах.
• Политического контекста — закон был принят на волне рыночных реформ Ельцина — Гайдара и воспринимался частью общества как подготовка к полной приватизации здравоохранения.

Развитие и отмена

Закон действовал с изменениями до 2010 года. В 1993–1994 годах были приняты поправки, уточнившие порядок уплаты взносов и статус фондов. В 1998 году введены полисы ОМС единого образца. В 2010 году Президент Дмитрий Медведев подписал Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который заменил устаревший акт РСФСР. Новый закон централизовал систему, передал контроль над территориальными фондами Федеральному фонду ОМС, ввёл единый полис и уточнил программу госгарантий. Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» утратил силу с 1 января 2011 года.

Значение

Закон 1991 года стал важнейшей вехой в истории российского здравоохранения. Он разрушил монополию государственного бюджетного финансирования, ввёл страховые механизмы, разделил функции заказчика (страховщик) и исполнителя (медучреждение), создал институт независимого контроля. Несмотря на изначальные недостатки, именно эта реформа заложила основу современной системы ОМС, которая к середине 2010-х годов охватывала около 144 млн человек (около 98 % населения).

Источники

• Закон РСФСР от 28 июня 1991 года № 1499-I «О медицинском страховании граждан в РСФСР» // Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР. — 1991. — № 27. — Ст. 920.
• Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ. — 2010. — № 49. — Ст. 6422.
• Реформа здравоохранения в России: 1991–2011 / под ред. И. С. Денисова. — М.: Медицина, 2013. — С. 45–78.
• Шейман И. М. Экономика здравоохранения. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — Глава 4. — С. 112–130.
• Материалы круглого стола «20 лет системе ОМС в России: итоги и перспективы» // Журнал «Здравоохранение». — 2011. — № 7. — С. 12–19.