Земская медицина

Земская медицина — это форма организации медицинской помощи сельскому населению в Российской империи, созданная после земской реформы 1864 года и просуществовавшая до упразднения земств в 1918 году. Она представляла собой систему общественного здравоохранения, основанную на принципах бесплатности, доступности и профилактики, и стала важнейшим этапом в развитии русской медицины, заложив основы советского здравоохранения. Характерными чертами земской медицины были её участковый принцип, выборность врачебного персонала, сочетание лечебной работы с санитарно-профилактической деятельностью и активное участие общественности.

История

Предпосылки

До введения земств медицинская помощь в деревне была крайне ограниченной. Её оказывали преимущественно частные врачи, приезжавшие по вызовам, либо фельдшеры, работавшие в небольших лечебницах при уездных городах. Основная масса крестьянского населения, особенно в отдалённых губерниях, была практически лишена доступа к квалифицированной врачебной помощи. Острой проблемой были эпидемии (холера, оспа, тиф), уносившие тысячи жизней. Крестьяне обращались к знахарям и народным средствам, что часто приводило к утяжелению течения болезней и высокой смертности.

Возникновение

Земская реформа 1864 года передала в ведение губернских и уездных земских управ вопросы местного хозяйства, в числе которых было и «попечение о народном здравии». Первоначально земства не имели чёткой концепции организации медицинской помощи, и на начальном этапе (1860–1870-е гг.) преобладала так называемая разъездная система. Врач, проживавший в уездном городе, периодически объезжал приписанные к нему селения, что обеспечивало лишь эпизодический приём больных.

К концу 1870-х годов эта модель стала признаваться неэффективной. Перелом в организации земской медицины связан с деятельностью выдающихся земских врачей и организаторов: Е. А. Осипова, Ф. Ф. Эрисмана, И. И. Моллесона, А. В. Корчака-Чепурковского и других. Под их влиянием земства перешли к стационарной (участковой) системе.

Развитие и расцвет

1880–1900-е годы стали периодом бурного развития земской медицины. В каждой губернии учреждались врачебные участки, в центре которых строилась больница на 10–30 коек, а на периферии — фельдшерско-акушерские пункты. Врач участка, как правило, жил при больнице, что позволяло ему круглосуточно оказывать неотложную помощь. К концу XIX века земская медицина охватила большинство центральных и южных губерний России. Если в 1860-е годы земские врачи были единицами, то к началу XX века численность земских врачей превысила 3000 человек, а количество фельдшеров и акушерок было значительно больше. Земские бюджеты на здравоохранение постоянно росли. Например, в Московской губернии к 1910-м годам расходы на медицину составляли до 40 % всех земских расходов.

Упразднение

После Октябрьской революции 1917 года и начала Гражданской войны земства были ликвидированы. В 1918 году постановлением Совнаркома все лечебные учреждения перешли в ведение государства. Однако многие принципы земской медицины — участковость, бесплатность, санитарно-профилактическая направленность, роль среднего медицинского персонала — были унаследованы и развиты советской системой здравоохранения, созданной Н. А. Семашко.

Принципы организации

Участковость

Основой организации земской медицины стало деление уезда на врачебные участки. Каждый участок обслуживал территорию радиусом 10–17 вёрст (средняя площадь — 2000–3000 кв. вёрст) с населением от 10 до 30 тысяч человек (реже — до 50 тысяч). В центре участка располагалась больница (земская больница), в штате которой были: врач, фельдшеры (1–2), акушерка, сиделки. Врач был обязан не только вести приём, но и периодически объезжать участок, посещать фельдшерские пункты и больных на дому. При этом число врачебных участков постоянно росло.

Общедоступность

Земская медицина была бесплатной для пациентов — лечение, операции, пребывание в больнице, медикаменты предоставлялись за счёт земского бюджета (который формировался за счёт местных налогов). Исключения составляли некоторые виды стоматологической помощи или выдача очков, которые иногда были платными. Бесплатность была формально закреплена решением Московского губернского земства в 1870-х годах и стала нормой для большинства земств к концу XIX века.

Профилактическая направленность

Земские врачи не ограничивались лечением болезней. Они активно занимались санитарно-просветительной работой:

• Вакцинация (оспа, позже — дифтерия).
• Санитарный надзор за источниками воды, рынками, жильём, школами.
• Борьба с эпидемиями.
• Пропаганда гигиены среди крестьян (проведение «народных чтений» и лекций).
• Улучшение качества воды в колодцах — строительство и наладка шахтных колодцев с цементными кольцами.

Санитарная статистика

Земские врачи ввели систематическую санитарную статистику — сбор и анализ данных по заболеваемости, смертности, рождаемости. Это стало мощным инструментом для выявления эпидемических очагов, изучения демографических процессов и оценки эффективности медицинских мер. Например, в Московской губернии под руководством Ф. Ф. Эрисмана и Е. А. Осипова была создана одна из первых в мире систем непрерывного статистического учёта заболеваемости сельского населения.

Кадры

Земская медицина была привлекательна для молодых врачей-демократов, часто — народников. Они рассматривали работу в деревне как общественный долг. Оклад земского врача был скромным, но достаточным (400–600 рублей в год для молодого специалиста, что вдвое меньше, чем у врача в городе или на железной дороге). Взамен врачи получали казённую квартиру при больнице (часто — с отоплением и освещением), дрова и довольствие. Значительную роль в земской медицине играли фельдшеры, которые нередко были единственными медицинскими работниками на удалённых фельдшерских пунктах. Подготовка фельдшеров велась в специальных земских школах (в частности, при земских больницах).

Структура учреждений

Земская больница

Типовое здание включало приёмный покой, палаты (мужскую, женскую, иногда детскую), операционную, аптеку, кухню. Врач жил в отдельной квартире при больнице. Больница была центром участка, где проводились сложные операции, лечили тяжёлых больных и вели стационарный приём рожениц.

Фельдшерско-акушерский пункт (акушерский или фельдшерский пункт)

Размещался в отдельном здании (или части крестьянской избы) в удалении от больницы. Штат: фельдшер и/или акушерка. Функции: первичный приём, оказание неотложной помощи, приём родов, проведение прививок. Врач приезжал на пункт по расписанию (один-два раза в неделю).

Сельская аптека

При каждой земской больнице существовала аптека. Медикаменты отпускались бесплатно по рецепту врача. В удалённых пунктах имелись аптечные шкафы (наборы простейших лекарств), которые пополнял фельдшер.

Результаты и значение

За 50 лет своего существования земская медицина добилась значительных успехов:

• Снижение смертности: особенно детской и от инфекционных болезней.
• Борьба с эпидемиями: к началу XX века оспа почти исчезла благодаря активной вакцинации, сократилась заболеваемость тифами.
• Доступность помощи: к 1913 году в земских губерниях (царство Польское, Прибалтика — отчасти) до 80 % сельского населения имело доступ к врачебной помощи (в неземских губерниях — менее 20 %).
• Развитие науки: земские врачи опубликовали тысячи работ по эпидемиологии, гигиене, социальной медицине, статистике. Работы Ф. Ф. Эрисмана по гигиене труда и жилища, Е. А. Осипова по земско-медицинской статистике стали классикой.

Земская медицина сформировала модель участкового врача, который лечит, предупреждает болезни и следит за санитарным состоянием территории. Эта модель стала основой для советской «системы Семашко», которая, в свою очередь, была признана одной из наиболее эффективных систем здравоохранения мира.

Критика

Несмотря на прогрессивные принципы, земская медицина имела существенные недостатки:

• Неполнота охвата: даже в губерниях с развитой земской медициной многие сёла оставались удалены от медучреждений (пройти 10–15 вёрст пешком было серьёзным испытанием для больного крестьянина).
• Нехватка врачей: один врач обслуживал 20–50 тысяч человек, что делало невозможным равномерное и качественное обслуживание.
• Скудное финансирование: земские бюджеты зависели от доходов от налогов, которые были низкими в бедных губерниях. Это приводило к ветхости зданий, нехватке самого необходимого (перевязочных материалов, инструментов, запасов дезинфицирующих средств).
• Отсутствие единой системы: каждое земство действовало автономно, стандарты здравоохранения в разных губерниях резко различались.
• Разъездная система (в первые и в поздние годы, если земство экономило) приводила к тому, что врач проводил «в дороге» большую часть рабочего времени.

Источники

• Большая медицинская энциклопедия (БМЭ), издание 3-е, статья «Земская медицина».
• Осипов Е. А. «Земская медицина» (сборник статей).
• Эрисман Ф. Ф. «Гигиена и санитария в земской России».
• Корчак-Чепурковский А. В. «Земская медицина: её задачи и перспективы».
• «История медицины» / под редакцией Б. Д. Петрова, М.: Медицина, 1954.
• Сорокина Т. С. «История медицины», М.: Академия, 2005.
• Литвинов В. П. «Земская медицина в России», М.: Просвещение, 1984.